什么是糖尿病腎病

糖尿病腎病是糖尿病的全身性微血管病變表現(xiàn)之一，它是糖尿病最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致糖尿病患者致殘致死的主要原因之一。糖尿病腎病多見于病程比較長的糖尿病患者，其中大部分是2型糖尿病患者。

糖尿病腎病演變過程

我們知道腎臟是人體當(dāng)中非常重要的一個(gè)器官，在腎臟里面有大約數(shù)百萬個(gè)具有濾過功能的小血管，這些血管承擔(dān)著清除人體血液中代謝產(chǎn)物的作用，長期的高血糖會(huì)損害腎臟作為過濾系統(tǒng)的功能。隨著這種傷害的不斷加重，受到損傷的腎臟無法有效地濾過血液中的代謝廢物，就會(huì)出現(xiàn)一系列的癥狀并帶來嚴(yán)重后果。比如持續(xù)性的蛋白尿，腎臟功能的進(jìn)行性下降，到了中末期還會(huì)出現(xiàn)腎臟功能衰竭，這就是糖尿病發(fā)生發(fā)展演變的一個(gè)總體過程。雖然糖尿病腎病有這樣的嚴(yán)重后果，但是并不是所有的糖尿病患者都會(huì)進(jìn)展為糖尿病腎病！

影響腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素

影響腎病進(jìn)展的因素很多，主要包括：

高血糖

高血壓代謝紊亂

高蛋白飲食

遺傳因素

吸煙

我們只要把這些危險(xiǎn)因素控制好，那么患上糖尿病腎病的概率就會(huì)明顯降低。

糖尿病腎病癥狀

在糖尿病腎病早期，雖然有一部分的腎臟血管受到了損害，但還有很多尚未損傷的毛細(xì)血管會(huì)代償性的工作，因此糖尿病腎病的初期，腎臟功能并沒有受到影響，也沒有任何癥狀，但是隨著受損的腎臟毛細(xì)血管越來越多，相應(yīng)的腎病癥狀就會(huì)出現(xiàn)！

水腫最早出現(xiàn)的癥狀。還可能表現(xiàn)為蛋白尿高血壓，一些不典型的癥狀，比如失眠，食欲下降，腹痛虛弱，注意力不集中等。而到了疾病的中后期，才會(huì)出現(xiàn)貧血漸進(jìn)性的腎功能損傷，直至嚴(yán)重腎衰。還有一個(gè)非常特異性的變化就是糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變有共通的發(fā)病機(jī)制，一個(gè)是腎臟的毛細(xì)血管，一個(gè)是眼底的微血管，出現(xiàn)糖尿病腎病的同時(shí)，往往也合并存在著糖尿病視網(wǎng)膜病變。當(dāng)一方發(fā)生時(shí)我們要警惕另一方是否已經(jīng)存在。

糖尿病腎病的診斷

關(guān)于糖尿病腎病的診斷，這是?？漆t(yī)生需要了解的內(nèi)容，而對(duì)于廣大糖友最重要的是重視對(duì)糖尿病腎病的早期篩查。我們建議每一位病程超過五年的糖尿病患者都做一次糖尿病腎病的篩查。即使這些篩查結(jié)果完全正常，我們也建議每年至少再進(jìn)行一次重復(fù)篩查，這樣有助于我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，提前進(jìn)行防治，延緩和避免疾病向嚴(yán)重的方向進(jìn)展。

糖尿病腎病的早期篩查項(xiàng)目：

1.微量白蛋白尿

目前公認(rèn)的關(guān)于早期診斷糖尿病腎病的最敏感的指標(biāo)之一。檢測24小時(shí)尿中的微量白蛋白的總值。如果24小時(shí)內(nèi)微量白蛋白總量超過了30毫克，我們就認(rèn)為這存在有異常，提示可能存在糖尿病腎?。蝗绻?4小時(shí)尿微量白蛋白大于300毫克，我們就認(rèn)為是大量白蛋白尿。這提示疾病已經(jīng)有一定的嚴(yán)重程度了。

2.測量血肌酐水平，即檢測尿中的蛋白和肌酐的比值。

肌酐是反映腎臟功能的重要指標(biāo)，如果肌酐明顯升高，提示腎功能明顯損傷。通過血肌酐水平，我們可以通過公式來計(jì)算一個(gè)指標(biāo)，叫做腎小球?yàn)V過率。一般而言，如果腎小球?yàn)V過率小于90，那么就認(rèn)為存在輕度的腎功能下降；如果腎小球?yàn)V過率在60到90之間，我們認(rèn)為是中度腎功能下降；如果腎小球?yàn)V過率不足60，則是比較嚴(yán)重的腎功能不全了。

3.腎臟超聲評(píng)估腎臟的血流動(dòng)力學(xué)變化情況

這也是評(píng)估早期腎病的一個(gè)重要指標(biāo)

4.眼底攝片

糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變有共通的發(fā)病機(jī)制，二者往往合并存在，所以我們建議每位糖尿病患者每年也至少進(jìn)行一次眼底檢查，如果發(fā)現(xiàn)有明顯的眼底病變，這也是提示存在糖尿病腎病的重要標(biāo)志。

對(duì)于每一位糖友，我們建議每年至少要進(jìn)行一次關(guān)于糖尿病腎病的早期篩查，篩查項(xiàng)目要涉及到腎小球病變，腎小管病變，腎臟形態(tài)，腎血管等等，只有進(jìn)行了這樣的篩查，我們才有可能在疾病的早期及時(shí)診斷，這樣才能才能使以后的預(yù)防和治療成為可能。

糖尿病腎病的預(yù)防和治療

我們知道糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)非常漫長的過程，這就使得我們可以做到早期預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生。而在糖尿病腎病確診時(shí)，也完全可以通過恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施和治療方案，使得病情得到緩解和逆轉(zhuǎn)。

飲食干預(yù)

一.保證優(yōu)質(zhì)蛋白

蛋白質(zhì)的攝入過量，會(huì)明顯增加腎臟負(fù)荷，這對(duì)于糖尿病腎病是極為不利的。建議糖病患者的蛋白質(zhì)攝入應(yīng)該是每公斤體重大約0.6到0.8克，具體視人情況而定。在總的蛋白攝入中，建議至少2/3以上是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，優(yōu)質(zhì)蛋白包括奶類蛋類魚肉禽蝦等，盡量減少植物蛋白，如大豆制品堅(jiān)果類中的蛋白等。

二.減少主食

在主食上，建議糖尿病腎病患者盡可能地減少精致大米飲食，適當(dāng)?shù)脑黾尤琨湹矸?、玉米淀粉、藕粉、粉皮，芋頭、山藥等。這些主食的蛋白含量比較低，纖維素含量比較高，更適合我們的糖尿病腎病患者。

三.保證低鹽

食鹽的攝入量不要太多，每天不能超過4到6克。如果已經(jīng)出現(xiàn)了水腫表現(xiàn)，那么食鹽的攝入量每天應(yīng)該控制在2到3克之間。特別注意的是要少吃像罐頭腌制品等等食物，盡量的少用醬油雞精醬料等等調(diào)料。

總的來說，關(guān)于糖尿病腎病飲食主要是保證肉類，減少谷類適當(dāng)?shù)氖卟撕退?，需要特別強(qiáng)調(diào)的是要保證充足的能量攝入，不能因?yàn)閾?dān)心血糖過高，腎臟負(fù)荷而減少我們的營養(yǎng)攝取！這樣很容易誘發(fā)營養(yǎng)不良等現(xiàn)象，所以我們建議大家定期稱量體重，條件允許的可以到醫(yī)院定期檢查血液中白蛋白和前白蛋白水平，通過這些指標(biāo)來評(píng)估我們每天的飲食攝入量是否合適，如果出現(xiàn)了體重的下降白蛋白和前白蛋白的降低，這提示我們可能需要增加我們的營養(yǎng)攝入。

避免腎臟損傷

一.避免相關(guān)疾病損傷

我們要注意避免加重腎臟損傷的因素，比如泌尿系統(tǒng)的感染結(jié)石等，如果我們發(fā)現(xiàn)有這方面的疾病一定要及時(shí)治療。

二.避免藥物損傷

我們?cè)谄綍r(shí)生活中還要注意避免使用對(duì)腎臟有傷害的一些藥物。

三.嚴(yán)禁吸煙

特別要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)該要嚴(yán)格戒煙，因?yàn)槲鼰熌軌蝻@顯著的促進(jìn)糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，而這正是糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制。

四.長期高血糖

糖尿病腎病主要是由高血糖引起的，長期的高血糖會(huì)導(dǎo)致糖尿病微血管損傷，而這正是糖尿病腎病的重要發(fā)病機(jī)制。所以控制好血糖是減少糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要因素。對(duì)于每一位糖友應(yīng)該確定一個(gè)因人而異的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于大部分糖友而言，我們建議空腹血糖控制在六以內(nèi)，餐后血糖控制在八以內(nèi)，糖化血紅蛋白控制在6.5左右，但是這一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于年齡比較大或者糖尿病腎病已經(jīng)發(fā)生的患者，應(yīng)該要適度放寬。我們強(qiáng)調(diào)要在不發(fā)生低血糖的前提下，盡可能的將血糖控制在正常水平。

五.高血壓

高血壓也會(huì)引起腎臟的血流動(dòng)力學(xué)異常。高血壓對(duì)于腎臟的損傷絲毫不遜于高血糖，因此嚴(yán)格控制血壓也是保護(hù)腎臟功能，避免糖尿病腎病進(jìn)展的一個(gè)重要方法。我們建議血壓應(yīng)該控制在上壓130下壓80毫米汞柱以內(nèi)。而對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)了微量白蛋白尿的糖尿病腎病患者，血壓控制應(yīng)該更加嚴(yán)格，爭取控制在上壓120下壓80毫米汞柱以下。對(duì)于存在高血壓的糖尿病腎病患者，我們建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物或者血管緊張素二受體拮抗劑類藥物來控制血壓。

六.血脂

除了血糖血壓，還有一個(gè)重要指標(biāo)是血脂。血脂紊亂也是加重糖尿病腎病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素，所以我們還需要通過良好的生活方式，或者必要的調(diào)制藥物治療，將膽固醇，特別是低密度脂蛋白膽固醇甘油三酯等指標(biāo)控制在正常范圍內(nèi)，這也是預(yù)防和治療糖尿病腎病的一個(gè)重要措施。

透析治療

當(dāng)糖尿病腎病進(jìn)展到中重度，我們主要的治療方法就是透析治療。如果糖尿病腎病患者已經(jīng)達(dá)到透析指針，那么建議盡早透析，因?yàn)槿绻肝鎏恚悄虿〉南嚓P(guān)并發(fā)癥，尤其是心腦血管并發(fā)癥，眼底出血等可能也已經(jīng)發(fā)生，這時(shí)候病人的生活質(zhì)量和存活率都會(huì)受到嚴(yán)重影響，所以我們一定要早期開展透析治治療！

透析治療通?？梢苑譃檠和肝龊透鼓ね肝?。血液透析效果好，可以清除體內(nèi)的水分，非常方便，沒有蛋白丟失，感染率很低，但費(fèi)用比較高；腹膜透析操作簡便，在家中就可以完成，費(fèi)用比較低，但是透析效果相對(duì)比較差，容易丟失蛋白，存在一定的感染和堵管風(fēng)險(xiǎn)。

如果糖尿病腎病進(jìn)一步發(fā)展到終末期腎病，還可以選擇腎臟移植或者腎胰腺聯(lián)合移植來治療終末期腎病。當(dāng)然由于糖尿病腎病的高血糖危險(xiǎn)因素依然存在，所以一般而言，腎臟移植的效果往往不如非糖尿病患者的移植效果那么好。所以為了減少糖尿病并發(fā)癥對(duì)患者以及腎移植的影響，我們也提倡早期開展腎臟移植。

答疑解惑

問：糖尿病腎病患者能吸煙嗎？

答：無論有無糖尿病腎病，我們都建議盡可能的不要吸煙，吸煙是加重糖尿病腎病損傷的非常重要的危險(xiǎn)因素。

問：糖尿病腎病能治好嗎？

答：糖尿病腎病是完全可以控制的。從總體趨勢上來說，糖尿病腎病它一定是處于逐漸發(fā)生發(fā)展加重的過程，但是在一定的時(shí)間段內(nèi)，只要我們保持良好的生活方式，正確的用藥完全有可能使得糖尿病腎病不再進(jìn)展，甚至使得早期腎病出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。

問：檢驗(yàn)時(shí)尿存在微量蛋白是糖尿病腎病嗎？

答：對(duì)于這一點(diǎn)我們應(yīng)該引起重視，如果24小時(shí)的尿蛋白大于30毫克以上，我們才認(rèn)為是異常，如果僅是發(fā)現(xiàn)存在并沒有達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，那么并不能判定是糖尿病腎病，還是要看具體的量。另外除了看24小時(shí)尿蛋白的總量，我們還要參考一個(gè)指標(biāo)，就是尿微量白蛋白和尿肌酐的比值，這個(gè)比值如果大于30，那么也存在可能已經(jīng)出現(xiàn)了糖尿病早期腎臟損傷。

問：小便中出現(xiàn)白色泡沫是糖尿病腎病嗎？

答：其實(shí)對(duì)于這一點(diǎn)無需過于緊張，因?yàn)槟蛞褐谐霈F(xiàn)白色泡沫，是比較正常的現(xiàn)象，并不是所有的白色泡沫都是腎病引起的。我們只有通過糖尿病腎病的早期篩查項(xiàng)目才能非常明確客觀的評(píng)估我們的腎臟早期損傷情況，而不能僅僅看有沒有白色泡沫。

問：出現(xiàn)了明確升高的尿微量白蛋白，如何用藥？

答：提到了兩種藥物，一個(gè)是槍版磺酸鈣，一個(gè)是中成藥物百令膠囊。羥苯磺酸鈣有助于緩解微血管病變，經(jīng)常用于糖尿病眼底病變的治療。因?yàn)樘悄虿⊙鄣撞∽兒湍I臟病變往往有共同的發(fā)病機(jī)制，所以強(qiáng)苯磺酸鈣也會(huì)同時(shí)應(yīng)用于糖尿病腎病的治療。因?yàn)樘悄虿∧I病本身已經(jīng)存在有腎臟的損傷，所以說我們使用藥物要非常嚴(yán)格謹(jǐn)慎，應(yīng)選擇有充分療效證據(jù)，且沒有明確腎臟負(fù)荷的腎臟損傷的藥物。中成藥物百令膠囊的療效證據(jù)不是非常確切，是否存在其他的關(guān)于肝臟腎臟的損傷情況的數(shù)據(jù)也是欠缺的。所以我們并不推薦廣大的糖尿病腎病患者們中成藥物百令膠囊，

問：吃降糖藥會(huì)損傷腎臟功能嗎？

答：很多糖友都有這個(gè)顧慮，但是我們目前使用的絕大多數(shù)降糖藥物都是非常安全的，雖然有的經(jīng)過肝臟代謝，有的經(jīng)過腎臟代謝，但是只要我們規(guī)范的去使用，那么對(duì)于肝臟，腎臟功能都不會(huì)產(chǎn)生明確的損傷。如果已經(jīng)出現(xiàn)了糖尿病腎病，我們可以選擇不經(jīng)過腎臟代謝的降糖藥物，比如瑞格列奈格列喹酮，比較常用的胰島素治療等，這些藥物對(duì)于腎臟功能不會(huì)產(chǎn)生明確的影響。

問：保持血糖正常還會(huì)有并發(fā)癥發(fā)生嗎？

答：我們知道糖尿病最主要的危害是慢性并發(fā)癥，比如糖尿病腎病，糖尿病心腦血管疾病，糖尿病眼病，糖尿病足，糖尿病周圍神經(jīng)病變等，這些并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展都是由于長期高血糖造成的。如果我們將高血糖的危險(xiǎn)因素去除，保持血糖長期的正常水平，就可以明顯的降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，完全可以讓糖尿病患者的生活和健康人群一樣，保持健康良好的生活方式，獲得更高的生活質(zhì)量。

問：微量尿蛋白已經(jīng)800多該如何治療？

答：需要進(jìn)行評(píng)估腎臟狀態(tài)，比如血肌酐水平，肌酐蛋白比。通過這些檢查更加精確的評(píng)估腎臟損傷情況，并據(jù)此確定有針對(duì)性的治療方案。控制好血壓血糖，這是當(dāng)前所要做的最重要的事情。