對于肥胖的糖尿病患者來說，減重是一項重要任務，因為肥胖不僅影響著血糖控制，還會帶來一系列的健康問題，如高血壓、心腦血管疾病、血脂紊亂、高尿酸血癥、睡眠呼吸暫停綜合征等。因此，抗肥胖管理被視為2型糖尿病治療的一個初始問題。在臨床上，我們通常采用飲食、運動及行為干預來幫助肥胖患者減輕體重，很少專門去使用減肥藥物，更多的時候是通過調(diào)整降糖藥物來協(xié)助管理體重，比如避免使用會增加體重的磺脲類、格列酮類、胰島素等降糖藥，優(yōu)先選擇能夠減輕體重或至少不會增加體重的降糖藥，如二甲雙胍、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、地特胰島素等。與此同時，減重手術在2型糖尿病患者中的應用也得到了廣泛的認可。

然而，對于一些肥胖患者來說，單靠上述手段難以達到預期的減肥目標，但又不符合減重手術的適應證，此時就需要借助減肥藥物。減肥藥物可以幫助患者更好地依從于飲食治療，更容易堅持包括運動在內(nèi)的生活方式改變。

ENDO指南建議所有體重指數(shù)（BMI）＞25kg/m2者進行飲食、運動及行為干預等基礎治療，BMI＞27kg/m2且伴有合并癥或BMI＞30kg/m2者進行藥物治療，BMI＞35kg/m2且伴合并癥或BMI＞40kg/m2者進行外科減重手術，作為基礎治療的輔助療法。藥物治療的適宜人群為有減重及維持體重不成功病史的患者和滿足適應證的患者。ADA指南則建議美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）所批準的五種減肥藥物可長期應用于BMI≥27kg/m2且伴有一種或多種肥胖相關合并癥的患者，和BMI≥30kg/m2且具有減重積極性的患者。

減肥藥可分為兩大類：一類是中樞神經(jīng)作用藥物；另一類是非中樞神經(jīng)作用藥物。根據(jù)其藥理作用機制，又可分為以下幾種類型：

1.作用于兒茶酚胺途徑的藥物

代表藥物有苯丙醇胺和芬特明，作用機制是促進中樞釋放去甲腎上腺素，阻斷神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的再攝取，增加突觸間隙的去甲腎上腺素含量，從而產(chǎn)生擬去甲腎上腺素的作用。此外，中樞多巴胺的釋放也有增加。由于中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，導致食欲抑制，從而減少食物攝取，達到減肥的目的。

2.作用于5-羥色胺(5-HT)途徑的藥物

代表藥物有芬氟拉明、右旋芬氟拉明和氟西汀。主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-羥色胺受體，刺激5-HT生成增加或阻斷其再攝取,增加飽腹感而抑制食欲。

3.5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制藥

鹽酸西布曲明和馬吲哚是該類藥的代表。鹽酸西布曲明一方面通過抑制5-HT重攝取，使人體減少饑餓感有效控制熱量攝入，降低碳水化合物的吸收；另一方面通過抑制去甲腎上腺素重攝取，激活腎上腺素β受體，使脂肪組織能量消耗增加，脂肪代謝速率增快，以產(chǎn)熱的形式分解多余脂肪，促進能量消耗。馬吲哚為長效食欲抑制劑，減肥效果較好。

4.酯酶抑制藥

奧利司他是該類藥物的代表，目前是美國FDA批準的唯一的非中樞作用減肥藥。其作用機制為抑制胰腺、胃腸道中的脂肪酶活性，減慢胃腸道中食物脂肪水解為氨基酸及單酸甘油酯的速度,從而減少膳食中脂肪吸收量(約30%)，降低體內(nèi)脂肪貯存從而減輕體重。

此外，在傳統(tǒng)中藥中，具有減肥作用的藥物有麻黃、山楂、大黃、黃芪、黃芩等，但這些藥大多作用機理不明，有效成分不清，且缺乏大規(guī)模、隨機臨床研究，往往對個體治療有效，而大規(guī)模應用后效果并不顯著。隨著人們對體重調(diào)節(jié)機制認識的深入，很多新的減肥藥物不斷研制出來，例如瘦素（Leptin）、睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子（CNTF）等。

糖尿病患者應結合自身情況選擇適合自己的減肥藥物。一般建議在一線藥物二甲雙胍基礎上，加用有減重作用的降糖藥，如GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑制劑；接受胰島素治療的肥胖2型糖尿病患者，建議加用以下至少一種藥物：二甲雙胍、普蘭林肽、GLP-1受體激動劑以減輕胰島素相關的體重增加。高血壓患者可選擇氯卡色林、奧利司他，不應使用含擬交感活性的藥物如苯丁胺及安非他酮等；合并心臟病者同樣不建議使用含擬交感活性的藥物，可選擇氯卡色林、奧利司他；抑郁癥患者可選擇苯丁胺、苯丁胺/托吡酯、奧利司他。

使用減肥藥物應在最初3個月內(nèi)至少每月評估1次，此后至少每3個月評估1次。不良反應一般在早期即可檢測到，及時評估便于及時調(diào)整治療。如果減肥藥物有效(3個月內(nèi)體重減輕＞5％)且安全，建議繼續(xù)使用。如果無效(3個月內(nèi)體重減輕＜5％)或發(fā)現(xiàn)安全性及耐受性問題，建議停藥或換藥。應用減肥藥時，不要一達到減重目標就開始單純生活方式干預，仍需繼續(xù)用藥，以免停藥后體重反彈。劑量應從初始劑量逐漸增加至推薦治療量，但不能超過最大劑量。

對肥胖患者進行抗肥胖治療無可非議，從理論上講，目前獲準使用的減肥藥物已顯示出充分的安全性及有效性。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)，由于受到多種因素影響，減肥藥對肥胖的2型糖尿病患者療效微乎其微，因此減肥藥并未作為常規(guī)藥物應用于臨床，其確切的療效和價值仍需進一步研究。