我國＞60歲人群糖尿病患病率為20.4%，常合并心腦血管疾病、癡呆等疾病，隨著機體的老化，病人將經(jīng)歷病情穩(wěn)定、不穩(wěn)定、惡化、瀕死、死亡的階段。雖有指南提出對生命末期血糖控制、監(jiān)測和急性并發(fā)癥處理的原則，但缺少對癥狀控制的指導(dǎo)。實際上，情緒障礙、厭食、惡性腫瘤、使用多種藥物等因素使血糖管理變得困難，疼痛、譫妄等多種癥狀影響生活質(zhì)量。

姑息關(guān)懷通過早期識別、準確評估和處理疼痛及其他生理的、社會心理的和心靈的問題，預(yù)防和緩解終末期病人的痛苦，是改善終末期糖尿病病人及其親屬生活質(zhì)量的主要手段。

生命末期老年糖尿病病人因進食量下降感染腫瘤和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等因素易致血糖波動。姑息關(guān)懷階段控制血糖不是為了延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生，而是為了避免因低血糖或高血糖引起的癥狀，故血糖允許范圍較大。

生命末期老年糖尿病病人因進食量下降感染腫瘤和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等因素易致血糖波動。姑息關(guān)懷階段控制血糖不是為了延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生，而是為了避免因低血糖或高血糖引起的癥狀，故血糖允許范圍較大。

預(yù)期生存時間＞1年的2型糖尿病病人，可繼續(xù)使用原口服藥物方案，但須注意飲食和體質(zhì)量肝腎功能藥物不良反應(yīng)等。當病人預(yù)期生存時間為數(shù)月時，應(yīng)重新評估盡量簡化血糖控制方案，如采用1次/d長效胰島素類似物。病人生存時間為數(shù)周時，進食量減少，根據(jù)進餐情況調(diào)整治療方案。

這個階段很難有足夠的時間調(diào)整新方案，病人能口服時可盡量延續(xù)使用雙胍類藥物、短效磺脲類或小劑量短效或超短效胰島素，避免長效磺脲類藥物。

姑息治療中的常見癥狀及治療原則：

疼痛

姑息關(guān)懷過程中1/2～1/3老年人存在疼痛。糖尿病病人急性疼痛與心肌梗死組織糖原聚集酮癥酸中毒相關(guān)；慢性疼痛的原因為糖尿病周圍神經(jīng)病變外周血管病變、慢性骨骼肌肉病變和腫瘤。疼痛藥物使用，應(yīng)按照鎮(zhèn)痛藥物的三階梯原則，在鎮(zhèn)痛藥物基礎(chǔ)上加用輔助鎮(zhèn)痛藥物和抗焦慮藥物，慢性疼痛強調(diào)定時給藥，避免疼痛影響生活質(zhì)量并減少疼痛所致焦慮。

老年糖尿病神經(jīng)病理性疼痛首選使用抗驚厥藥物聯(lián)合抗焦慮藥物，或聯(lián)合阿片類藥物。老年人表述不清且合并器官功能下降，使用鎮(zhèn)痛藥物需要特別注意不良反應(yīng)。因存在消化道出血和導(dǎo)致腎功能不全風險，慢性疼痛的老年糖尿病病人盡量避免使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥。

抑郁

糖尿病和抑郁癥共同發(fā)病率高，糖尿病病人發(fā)生抑郁癥的概率是一般人群的2～3倍，心理生理和藥物因素均可導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生。老年糖尿病病人出現(xiàn)新癥狀，或診斷治療變化時，或遺囑調(diào)整時，容易出現(xiàn)過激反應(yīng)和不良情緒。反復(fù)發(fā)作的低血糖也會增加老年糖尿病病人焦慮恐懼等情緒。

對生命末期老年糖尿病抑郁情緒的管理，首先要糾正可逆可控因素，輕度抑郁采用排解為主的心理治療，重度抑郁病人有傷人或自傷風險，應(yīng)加強監(jiān)護解除危險物品，請精神科醫(yī)生介入，必要時至專門姑息關(guān)懷機構(gòu)或精神科治療。糖尿病病人使用抗抑郁藥物時需要注意，SSRIs可能改變降糖藥物的代謝產(chǎn)生低血糖風險，TCAs可引起食欲增加導(dǎo)致血糖升高。

口腔病變

口腔疾病癥狀輕微，在姑息關(guān)懷中未得到足夠重視，但其嚴重影響病人的生活質(zhì)量。老年糖尿病病人常發(fā)生唾液分泌減少、黏度增高、脫水導(dǎo)致口干；糖原聚集微血管病變致口腔黏膜抵抗力下降，微生物生長引起口腔潰瘍，牙周、牙體、牙髓感染，牙齒松動脫落，嚴重的可誘發(fā)吸入性肺炎。

老年糖尿病病人應(yīng)避免出現(xiàn)口腔干燥，同時請專科醫(yī)生進行口腔檢查，治療口腔疾病。保持口腔清潔，掌握正確刷牙方法，清潔消毒假牙。對昏迷或生活不能自理的病人進行口腔護理。若果患者因藥物引起口干，可適當調(diào)整藥物種類或劑量，少量多次飲用溫水，含服酸性食物，使用人工唾液或凝膠，咀嚼無糖口香糖等短暫緩解口干癥狀。

厭食和吞咽困難

厭食發(fā)生的原因多樣，糖尿病神經(jīng)痛、糖尿病足傷口分泌物惡臭、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變引起的味覺嗅覺異常、胃潴留、便秘、口腔潰瘍、電解質(zhì)紊亂、藥物、焦慮抑郁等均可能引起厭食。針對食欲下降的老年糖尿病病人，可通過改善疼痛、減少傷口分泌物、調(diào)節(jié)情緒，改善食品味道和進餐環(huán)境，使用胃腸動力藥物等方式糾正可逆因素。

老年糖尿病病人因虛弱、胃動力障礙、腦血管病變和腫瘤導(dǎo)致吞咽困難，癥狀包括吞咽梗阻感，可能伴有誤吸和嗆咳。對于生命末期糖尿病病人來說，吞咽困難通常不可逆，需要與病人家屬和照護人員溝通制定治療計劃，進行心理輔導(dǎo)。在誤吸和嗆咳成為主要問題前，接受發(fā)音和吞咽訓(xùn)練，咨詢營養(yǎng)學(xué)專業(yè)人員，制定食物配方。

譫妄

譫妄是姑息治療中常見的神經(jīng)精神癥狀，不可逆譫妄預(yù)示著疾病加重，生存時間縮短。糖尿病酸中毒、高滲性脫水、低血糖、尿毒癥、電解質(zhì)紊亂、感染等因素可引起譫妄。譫妄的臨床表現(xiàn)為突然或短時間出現(xiàn)的、波動的意識障礙、注意力受損、認知功能障礙、感知障礙、異常的精神行為和情緒障礙。

對于糖尿病所致譫妄來說，當血糖維持在安全范圍內(nèi)，糾正脫水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，經(jīng)抗感染治療后多數(shù)可逆轉(zhuǎn)。但糖尿病腎病處于尿毒癥期時，可伴有器官功能衰竭，此時的譫妄癥狀是不可逆的。如果病因不能糾正，可給予抗精神病藥物，如氟哌啶、奧氮平等。生命末期頑固性譫妄，考慮給予姑息性鎮(zhèn)靜。老年糖尿病譫妄病人需要注意抗精神病藥物致血糖升高的不良反應(yīng)，在用藥期間應(yīng)監(jiān)測血糖，使控制血糖在安全范圍。

皮膚病變

皮膚病變在糖尿病中發(fā)病率為51.1%～97.0%，與高血糖和糖基化終產(chǎn)物相關(guān)，但常常表現(xiàn)隱匿不能被確診。生命末期老年糖尿病病人皮下脂肪和皮下毛細血管減少、皮膚彈性減退、松弛、變薄，對外界各種刺激的耐受性和傷口愈合能力下降，受壓或突出部位局部缺血容易發(fā)生壓瘡。

壓瘡重在預(yù)防，定期行風險評估；避免久坐久臥；保持皮損處干燥；避免用力按摩或摩擦皮膚。對壓瘡局部處理措施有：①使用不同類型敷料使?jié)兲幈３譂駶櫍欣跐冇?，減少分泌物異味；②針對迅速進展的蜂窩組織炎、骨髓炎或敗血癥可適當使用抗生素；③生命末期病人不可避免發(fā)生壓瘡，生命最后幾天，翻身次數(shù)需要減少，特別是當搬動加重疼痛、呼吸困難或躁動時。

糖尿病所致周圍神經(jīng)病變會造成皮膚病變，糖尿病腎病也可導(dǎo)致皮膚瘙癢，老年糖尿病皮膚瘙癢病人需避免皮膚干燥、抓傷、過熱或出汗，采用非特異性藥物局部涂擦，局部使用抗組胺藥物軟膏，睡前使用H1受體阻滯劑等；糖尿病腎病所致瘙癢，可采用紫外光療或加巴噴丁等藥物治療。

糖尿病足

高血糖、糖尿病周圍神經(jīng)病變、血管病變導(dǎo)致足感覺缺失、復(fù)發(fā)性潰瘍、感染、夏科氏關(guān)節(jié)病和壞疽。老年糖尿病足潰瘍、下肢動脈疾病發(fā)生率相對較高，病人通常合并心肺腎功能不全，伴有嚴重功能障礙甚至失能，使生活質(zhì)量下降，死亡率上升。

老年糖尿病足難以治愈，對老年糖尿病足病人進行手術(shù)和先進的傷口處理方法獲益有限。老年糖尿病足的姑息治療是通過合理的控制血糖，改善營養(yǎng)狀況，治療合并癥，減少分泌物和減輕異味，控制感染與出血，控制疼痛和改善睡眠，滿足情感社會心理和心靈的需求來改善病人的生活質(zhì)量，從而使病人從姑息性治療中獲益。

臨終關(guān)懷不僅是醫(yī)院發(fā)展的表現(xiàn)，更是社會發(fā)展的體現(xiàn)。它體現(xiàn)了人文關(guān)懷，更體現(xiàn)了對患者的一種尊敬及其職業(yè)責任，它是對臨終患者及其家屬所提供的全面照顧，使患者在臨終時能夠無痛苦，安寧、舒適、有尊嚴而無憾地度過最后的生命歲月。