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復(fù)雜老年糖尿病的管理及個(gè)體化治療

2018-09-05 來(lái)源:文糖醫(yī)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:衰弱與老年糖尿病,二者相互作用、相互影響。糖尿病可加速老化進(jìn)程,促進(jìn)衰弱的發(fā)生,二者大部分病因重疊,肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、骨骼肌肌量減少、內(nèi)環(huán)境紊亂、炎癥介質(zhì)增加、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)及合并慢性疾病與衰弱的發(fā)生有關(guān)。

我國(guó)糖尿病患病率為9.7%,在老年人中為20.4%。作為一種慢性終身性疾病,糖尿病患者生活質(zhì)量的提高有賴于自身管理,有效的自我管理教育和持續(xù)支持(DiabetesSelf-ManagementEducation/Support,DSME/S)是協(xié)助糖尿病患者實(shí)施和維持自身健康行為的基礎(chǔ)。但是,針對(duì)老年患者的管理不同于成年患者,我們既要從疾病診治的新進(jìn)展中獲益,也要考慮到老化、共病、衰弱和功能殘障帶來(lái)的異質(zhì)性。

共病常造成老年糖尿病診療決策的復(fù)雜性,單病指南的作用是有限的,甚至是相互矛盾的。此外,相較于軀體共病,老年患者的精神心理共病更容易被忽視。3D疾病(癡呆、抑郁、譫妄)即典型共病的精神心理疾病。對(duì)于認(rèn)知功能減退的患者要預(yù)防譫妄發(fā)生,出現(xiàn)譫妄的患者在隨訪時(shí)要評(píng)估有無(wú)認(rèn)知功能障礙。癡呆患者合并抑郁的比例很高,臨床表現(xiàn)不典型,增加用藥不足和多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)。

衰弱與老年糖尿病,二者相互作用、相互影響。糖尿病可加速老化進(jìn)程,促進(jìn)衰弱的發(fā)生,二者大部分病因重疊,肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、骨骼肌肌量減少、內(nèi)環(huán)境紊亂、炎癥介質(zhì)增加、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)及合并慢性疾病與衰弱的發(fā)生有關(guān)。

一方面糖尿病促進(jìn)衰弱發(fā)生。高血糖狀態(tài)可通過(guò)抑制骨骼肌細(xì)胞的生長(zhǎng)而造成肌肉萎縮;胰島素抵抗可通過(guò)抑制骨骼肌細(xì)胞能量代謝而造成肌肉收縮障礙;加之糖尿病病人骨骼肌再生障礙,脂肪細(xì)胞堆積導(dǎo)致肌細(xì)胞體積的減小及力量的減退。因此,與非糖尿病人群相比,糖尿病病人骨骼肌體積、力量均減小,肌少癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,衰弱患病率增高。另外,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變及血管病變影響病人的運(yùn)動(dòng)功能。同時(shí)低血糖可影響病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心肌代謝,造成認(rèn)知功能減退、心功能異常,導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。在治療方面,糖尿病飲食控制可加重病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致肌肉代謝減弱、低血糖,增加衰弱綜合征風(fēng)險(xiǎn)。某些降糖藥物,如二甲雙胍,可通過(guò)影響病人食欲而減少病人進(jìn)食量,達(dá)到控制血糖的目的,但對(duì)于老年人群,則可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加。另外,糖尿病病人炎癥介質(zhì)的增加、肥胖及其他由糖尿病所致慢性疾病也可促進(jìn)衰弱的發(fā)生與發(fā)展。

另一方面衰弱綜合征使老年人群胰島素抵抗增加、血糖水平升高、糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)增加。衰弱狀態(tài)下,氧化應(yīng)激水平的提高、核酸損傷的加重及端粒長(zhǎng)度的縮短,炎癥刺激因子水平升高等都與糖尿病的發(fā)生有關(guān)。這方面的研究還有待深入。

ADA健康教育主席MargaretA.Powers曾提出:“IfDSMEwasapill,wouldyouprescribeit?(如果DSME是一種藥物,您會(huì)處方嗎?),并呼吁處方醫(yī)囑形式的DSME應(yīng)得到重視和應(yīng)用。自我管理處方的設(shè)計(jì)以DSME/S為理論基礎(chǔ),為了達(dá)到患者的行為改變,在DSME/S的理論基礎(chǔ)上加入相關(guān)的行為改變理論,如健康信念模型(HealthBeliefModel)、行為階段性改變模型(TheTranstheoreticalModel)、PRECEDE-PROCEED健康干預(yù)模型(ThePRECEDE-PROCEEDModel)、Fogg行為模型(BJFoggBehaviorModel)等。

糖尿病的教育管理涉及多學(xué)科知識(shí),需要采取綜合性措施,因而自我管理處方需要囊括糖尿病教育管理的多方面內(nèi)容,包括綜合評(píng)估、個(gè)性化控制目標(biāo)、情緒管理、自我監(jiān)測(cè)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、用藥管理、胰島素注射技術(shù)、糖尿病并發(fā)癥以及糖尿病教育計(jì)劃。老年糖尿病的教育管理應(yīng)重視診治并發(fā)癥和老年綜合征。

高血壓


增加卒中和冠狀動(dòng)脈事件,損害視力、腎臟和循環(huán)。使患者掌握正確自測(cè)血壓方法,討論目標(biāo)值。每年檢查視力。

抑郁

在診斷糖尿病3個(gè)月內(nèi)需要進(jìn)行抑郁篩查,常采用抑郁2個(gè)問(wèn)題的快速篩查(PHQ-2);如有問(wèn)題再采用PHQ-9或老年抑郁量表(GDS)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。

認(rèn)知功能障礙


糖尿病的血管損害是癡呆的風(fēng)險(xiǎn)因素;反之,癡呆影響用藥和自我管理??刹捎煤?jiǎn)易認(rèn)知評(píng)估(Mini-cog)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行篩查。

跌倒

糖尿病影響視力、平衡、足部感覺(jué)、多重用藥,這些都是跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素,因此,需要評(píng)估。發(fā)生跌倒后,無(wú)論是否受傷均應(yīng)就診;糾正可逆因素,預(yù)防再跌倒。

尿失禁

糖尿病的神經(jīng)損害使膀胱充盈感知力減退,容易引起尿失禁、泌尿系感染,可繼發(fā)抑郁、跌倒、性功能減退。由于羞于就診,常延誤診斷,應(yīng)篩查盡早治療。

疼痛、足病

神經(jīng)痛是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。由于感覺(jué)神經(jīng)受損,表現(xiàn)各種感覺(jué)癥狀,患者可有戴手套和(或)襪套感,或蟻?zhàn)吒?、針刺感、肢體燒灼樣疼痛、刀割樣疼痛等,或冷、熱、痛感覺(jué)減退;足潰瘍亦會(huì)引起疼痛。

營(yíng)養(yǎng)不良

嚴(yán)格的控制食物會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥及衰弱綜合征,缺乏樂(lè)趣,應(yīng)尊重老年人的生活習(xí)慣,不必嚴(yán)格限制某種食物。

多重用藥

嚴(yán)格的控制食物會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥及衰弱綜合征,缺乏樂(lè)趣,應(yīng)尊重老年人的生活習(xí)慣,不必嚴(yán)格限制某種食物。

美國(guó)邁阿密大學(xué)教授PaulJellinger指出,重要的是不要讓年齡決定治療。我們看到一些老年患者比很多年輕患者健康,個(gè)體化治療才是治療的根本目標(biāo)。針對(duì)老年患者,還要了解其支持情況,空巢、獨(dú)居以及在護(hù)理院的老年人應(yīng)盡量減少用藥次數(shù)、避免用有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的磺脲類(lèi)藥物,不建議頻繁測(cè)血糖、多次注射胰島素。在綜合管理中,重要的是預(yù)防并發(fā)癥,而血糖控制相對(duì)放松,低血糖和營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)給老年人帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)。我們不是治療這種老年病,而是治療這位老年患者。

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