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糖尿病腎病的早期預(yù)防

摘要:體力活動可誘導(dǎo)糖尿病腎病早期的尿蛋白暫時升高,但長期規(guī)律的運動可通過提高胰島素敏感性,改善糖耐量,減輕體重,改善脂質(zhì)代謝,改善內(nèi)皮功能,控制血糖、血壓,延緩糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。

近年來隨著糖尿病患病率的增高和社會老齡化加重,糖尿病腎病的患病人數(shù)也越來越多。糖尿病腎病是糖尿病代謝異常引起的腎臟損害,病變可累及全腎,是糖尿病重要的微血管病變之一,也是終末期腎衰和糖尿病患者死亡的重要原因之一。

目前認為,糖尿病腎病是由糖尿病患者體內(nèi)胰島素相對或絕對缺乏導(dǎo)致糖代謝障礙,由此引起的腎臟血流動力學(xué)障礙,加上多種細胞因子、炎癥介質(zhì)及遺傳因素相互作用,最終導(dǎo)致的腎臟病變。臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和(或)腎小球濾過率進行性下降為主要特征,可進展為終末期腎病。

糖尿病腎病早期主要表現(xiàn)為腎小球濾過率增高及腎臟肥大,但研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)糖尿病患者的早期代謝指標得到及時有效的控制后,這種改變可以恢復(fù),即早期糖尿病腎病的微量白蛋白尿經(jīng)過積極干預(yù)后可以發(fā)生逆轉(zhuǎn),因此早期進行有效干預(yù)治療的收益更大。而糖尿病患者一旦到了臨床糖尿病腎病期,多并存視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等多種慢性并發(fā)癥,發(fā)生心血管事件的風(fēng)險也顯著增高,治療規(guī)模需要擴大,經(jīng)濟負擔(dān)加重,生活質(zhì)量下降。因此,早期及時的診斷及積極預(yù)防治療,可以有效的防止和延緩糖尿病腎病的發(fā)展。

但目前臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn),許多糖尿病患者在尿常規(guī)檢測發(fā)現(xiàn)蛋白定性陽性時,才開始重視腎臟的病變情況。所以糖友們在糖尿病腎病的早期篩查和預(yù)防方面還需要加強。糖尿病腎病的早期預(yù)防措施主要有:

加強糖尿病患者的教育及飲食指導(dǎo),改變不良生活方式

改變生活方式和飲食調(diào)節(jié)是控制糖尿病及其并發(fā)癥的基礎(chǔ)措施。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血糖升高時即應(yīng)控制飲食,戒煙限酒,適當(dāng)運動。中國糖尿病防治指南建議糖尿病腎病患者的蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)超過飲食總熱量的15%;有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在每天每公斤體重0.8g以下。

美國糖尿病協(xié)會(ADA)也建議對于腎功能正常的糖尿病腎病患者,每日蛋白質(zhì)攝入應(yīng)限制在每天每公斤體重0.8-1.0g;腎功能不全非透析期應(yīng)限制在每天每公斤體重0.8g,以魚、瘦肉、蛋、奶等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主。如蛋白攝入量低于每天每公斤體重0.6g,應(yīng)適當(dāng)補充必需氨基酸制劑,防止發(fā)生嚴重低蛋白血癥和明顯水腫。

此外,體力活動可誘導(dǎo)糖尿病腎病早期的尿蛋白暫時升高,但長期規(guī)律的運動可通過提高胰島素敏感性,改善糖耐量,減輕體重,改善脂質(zhì)代謝,改善內(nèi)皮功能,控制血糖、血壓,延緩糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。

控制高血糖,使血糖長期平穩(wěn)達標

美國糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCTT)和英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)均顯示,強化降糖治療可明顯減少糖尿病患者發(fā)生微量白蛋白尿和臨床糖尿病腎病的危險。從糖尿病早期即開始飲食及藥物治療,控制好高血糖,是阻止糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的重要措施。治療的靶目標值:空腹血糖應(yīng)小于6.1mmol/L,餐后2小時血糖小于8.0mmol/L,糖化血紅蛋白小于6.5%。

然而過于嚴格的血糖控制將增加低血糖的發(fā)生危險,尤其是對年齡較大、病程長、腎功能受損的患者,對于此類患者糖化血紅蛋白的控制水平應(yīng)適當(dāng)放寬,根據(jù)患者病程、胰島功能、血糖增高特點、并發(fā)癥及合并癥等情況個體化制定降糖治療方案和控制目標。有研究認為,2型糖尿病患者在使用二甲雙胍降糖治療的同時,還可以降低早期糖尿病腎病患者的尿白蛋白排泄率。但對于臨床期和終末期糖尿病腎病患者,選擇口服降糖藥物一定要慎重。

積極控制血壓

1型糖尿病患者的高血壓往往是由于糖尿病腎病引起,而2型糖尿病中有三分之一的患者在診斷前就存在高血壓。無論是收縮壓還是舒張壓升高均可加快糖尿病腎病的進展速度,因此血壓的控制應(yīng)放在糖尿病腎病治療的突出地位。大于18歲的非妊娠患者若尿蛋白每天小于1.0g,血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下;若尿蛋白每天大于1.0g或腎功能已受損,血壓應(yīng)控制在120/75mmHg以下。

對于收縮壓大于180mmHg的患者,則最好在能耐受的情況下分階段的逐漸將血壓降到此標準。推薦糖友們首選ACEI及ARB類藥物進行降壓治療,這兩類藥物有減少尿白蛋白排泄的作用。如果糖友們在用藥4-6周后血壓仍沒有降到理想值,則應(yīng)加用其他降壓藥物,如利尿劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑等??刂蒲獕翰⒎窃降驮胶茫惨莆找欢ǖ亩?,避免過度治療。

糾正脂質(zhì)代謝紊亂

2型糖尿病患者常伴有血脂代謝紊亂,典型的脂代謝異常表現(xiàn)為高甘油三酯(TG)、低水平高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和小而密低密度脂蛋白膽固醇(sdLDL-C)粒子增多。高脂血癥不僅直接參與糖尿病胰島素抵抗和心血管并發(fā)癥的發(fā)生,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)還可以通過作用于腎小球系膜細胞上的LDL受體,導(dǎo)致系膜細胞和足細胞的損傷,加重蛋白尿和腎小球及腎小管間質(zhì)纖維化的進展。糖尿病患者出現(xiàn)腎病綜合征和腎功能不全,又會進一步加重高脂血癥。因此,積極糾正糖尿病腎病患者體內(nèi)脂代謝紊亂,亦對糖尿病腎病具有重要意義。

糖尿病腎病患者血脂異常的控制目標是:總膽固醇TC<4.5mmol/L,LDL-C<2.5mmol/L,HDL-C>1.1mmol/L,TG<1.5mmol/L。2013年的中國糖尿病防治指南建議,對于無心血管疾病且年齡40歲以上者,如同時存在其它心血管疾病危險因素(高血壓、吸煙、微量白蛋白尿等),LDL-C控制目標為<2.6mmol/L,當(dāng)合并心腦血管病時,LDL-C控制目標為<1.8mmol/L。

綜上所述,糖尿病患者在糖尿病腎病早期進行正規(guī)篩查和及時預(yù)防,有利于糖友們早期診斷,從而預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展,提高糖尿病患者的存活率,改善生活質(zhì)量。

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