腎移植后新發(fā)糖尿病的合理血糖控制策略

2018-08-23 來源：血糖高管醫(yī)學(xué)資訊標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：聲明強調(diào)，需在移植前對患者進行NODAT風(fēng)險評估和積極干預(yù)。影響葡萄糖代謝的危險因素包括IGT和空腹血糖受損(IFG)以及代謝綜合征和肥胖。

成功的實體器官移植后，約有15%~40%的患者會發(fā)生移植后新發(fā)糖尿病(NODAT)。資料顯示，分別有15%和27%糖耐量減低(IGT)的腎移植患者在1年和6年后發(fā)展為NODAT。NODAT可使患者的心血管疾病和死亡風(fēng)險增加2~3倍，是心血管事件發(fā)生的獨立危險因素。NODAT嚴(yán)重影響移植物及患者的生存、生活質(zhì)量和醫(yī)療費用，因而有必要對移植患者盡早進行風(fēng)險評估和干預(yù)，選擇合理的降糖策略。本文將圍繞該聲明對腎移植患者的合理血糖控制策略進行解讀。近期，北歐移植學(xué)會發(fā)布了關(guān)于腎移植后糖代謝異常診斷、管理和治療的立場聲明[以下簡稱“聲明”，TransplInt2013,26(11):1049]，旨在避免NODAT相關(guān)的心血管疾病發(fā)病率和死亡率的升高。

腎移植患者NODAT診斷和風(fēng)險評估

眾多正在等待腎移植的患者可同時患有未確診的糖尿病，聲明建議這類患者應(yīng)每年行空腹血糖(FPG)檢測，且在移植手術(shù)前均應(yīng)接受口服糖耐量試驗(OGTT)檢測。FPG≥7mmol/L(126mg/dl)和(或)至少兩次OGTT檢測的2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)即可診斷為糖尿病。腎功能衰竭、氧化應(yīng)激和代謝性酸中毒等情況可能影響糖化血紅蛋白(HbA1c)的準(zhǔn)確測定，因而HbA1c在腎移植患者中的診斷作用受限。

聲明強調(diào)，需在移植前對患者進行NODAT風(fēng)險評估和積極干預(yù)。影響葡萄糖代謝的危險因素包括IGT和空腹血糖受損(IFG)以及代謝綜合征和肥胖。

腎移植后圍手術(shù)期及術(shù)后的監(jiān)測和治療

NODAT不僅可增加糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險，還可增加心血管疾病風(fēng)險和死亡率?；颊哐强刂撇患雅c移植術(shù)后并發(fā)癥增加、死亡率升高、住院天數(shù)延長等不良臨床事件相關(guān)。聲明建議在移植術(shù)后的初期，至少1天4次監(jiān)測血糖，患者術(shù)后至少5年內(nèi)每年行FPG篩查，糖尿病風(fēng)險更高的患者需進行更久的血糖監(jiān)測。聲明推薦的血糖控制目標(biāo)為：住院患者晨間空腹血糖為4~7mmol/L(72~126mg/dl)，餐后和夜間血糖為4~10mmol/L(72~180mg/dl)。圍手術(shù)期的糖尿病治療依據(jù)相關(guān)麻醉指南，多數(shù)患者在腎移植術(shù)中和術(shù)后早期需要同時給予靜脈輸注葡萄糖、胰島素和鉀，并頻繁監(jiān)測血糖至術(shù)后蘇醒。由于患者在移植術(shù)前會接受相對大劑量的靜注甲潑尼龍治療，患者在移植后早期處于胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，如果患者在移植后第1周繼續(xù)類固醇治療，則需要更多的胰島素。與1型糖尿病(T1DM)患者相比，2型糖尿病(T2DM)患者胰島素抵抗現(xiàn)象更顯著，因而要相應(yīng)增加胰島素的劑量。T2DM患者在移植術(shù)后通常需要胰島素治療，其常用的降糖藥物也可繼續(xù)應(yīng)用，但應(yīng)在血糖監(jiān)測基礎(chǔ)上進行調(diào)整。

移植術(shù)后的血糖控制策略患者在移植術(shù)后應(yīng)起始胰島素治療；若每24小時所需的胰島素劑量不大則可轉(zhuǎn)換為口服降糖藥(OAD)治療，患者的血糖控制目標(biāo)不必過于嚴(yán)格。增加類固醇藥物劑量時需相應(yīng)增加胰島素用量。聲明強調(diào)，腎移植患者的降糖治療在參考當(dāng)前指南的同時，應(yīng)充分考慮對移植器官存活和功能的不良影響。

腎移植患者口服降糖藥的優(yōu)選推薦

腎功能受損的患者由于胰島素清除率降低、腎臟生成葡萄糖減少且藥物蓄積增多，其低血糖風(fēng)險是無腎臟病患者的2倍?；贠AD的藥代動力學(xué)特征及其腎臟安全性數(shù)據(jù)，聲明對各類OAD作出了具體評價，明確指出僅有少數(shù)OAD適用于腎臟疾病患者，并且仍存有尿毒癥復(fù)發(fā)風(fēng)險。在腎移植的初始階段，格列奈類胰島素促泌劑被認(rèn)為是安全的選擇。而其他所有OAD對腎臟疾病都具有潛在副作用。雙胍類藥物主要在腎臟清除，估計腎小球濾過率(eGFR)<50ml/min時，需警惕使用，尤其是與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)聯(lián)用時，有乳酸酸中毒的可能。磺脲類胰島素促泌劑在腎病患者中具有蓄積作用，易引發(fā)低血糖，需根據(jù)eGFR水平調(diào)整劑量。噻唑烷二酮類藥物的體液潴留作用會增加心血管風(fēng)險。α糖苷酶抑制劑和胰高糖素樣肽-1受體激動劑尚未在腎病患者中得到充分驗證。二肽基肽酶-4抑制劑用于腎移植患者的研究尚在進行中。

因此，對于接受腎移植患者的血糖控制，需要依據(jù)患者的eGFR水平相應(yīng)調(diào)整劑量或者是慎用、禁用。

小結(jié)

等待或已接受腎移植的患者存在高血糖、胰島素分泌紊亂、胰島素抵抗加重等共性問題，在這一患者群體中NODAT發(fā)病率高。移植前后對患者進行早期風(fēng)險因素控制，有助于降低NODAT相關(guān)心血管疾病風(fēng)險和死亡率。腎移植患者在選擇降糖藥物時，不可忽視藥物對患者腎功能的影響。

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用于2型糖尿病。單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運動基礎(chǔ)上改善血糖控制。聯(lián)合治療：當(dāng)單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動基礎(chǔ)上改善血糖控制。重要的使用限制：由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。

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