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糖尿病中樞神經(jīng)病變和單神經(jīng)病變的早期評(píng)價(jià)

2018-07-13 來(lái)源:糖友管理中心  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其病因一般有以下幾點(diǎn)。第一,血管性因素。動(dòng)脈流出道狹窄造成所供應(yīng)區(qū)域缺血、缺氧,甚至壞死、感染。第二,神經(jīng)病變。皮膚、肌肉、韌帶及骨骼均是在神經(jīng)支配下行使其功能。

 糖尿病足的預(yù)防和篩查

 
糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其病因一般有以下幾點(diǎn)。第一,血管性因素。動(dòng)脈流出道狹窄造成所供應(yīng)區(qū)域缺血、缺氧,甚至壞死、感染。第二,神經(jīng)病變。皮膚、肌肉、韌帶及骨骼均是在神經(jīng)支配下行使其功能。整個(gè)人體以骨骼為支架,以肌肉作動(dòng)力,以皮膚作保護(hù),以神經(jīng)作支配。神經(jīng)損傷尤其是感覺(jué)神經(jīng)損傷時(shí),失去對(duì)足部的保護(hù)作用。因此,化學(xué)性、物理性損傷就易發(fā)生。而潰瘍合并感染則可導(dǎo)致嚴(yán)重的糖尿病足病。第三,足部畸形。足部畸形中最重要的當(dāng)屬夏科氏足,主要是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損而造成,這與上述談到的感覺(jué)神經(jīng)受損不大一樣。神經(jīng)受損可運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)同時(shí)受損。夏科氏足可造成畸形、骨骼錯(cuò)位甚至是骨折、游離性碎骨及骨壞死,從而導(dǎo)致功能障礙及著力點(diǎn)改變,因而容易出現(xiàn)足部病損。第四,感染因素。在血供不良情況下,足部物理性受損后,很容易造成感染,導(dǎo)致軟組織化膿、水腫、壞死,從而進(jìn)展為糖尿病足。
 
在上述糖尿病足之四大方面的原因中,神經(jīng)病變是最重要的原因之一。在門(mén)診篩查神經(jīng)病變是預(yù)防糖尿病足的重要手段。目前,門(mén)診篩查主要是通過(guò)物理體檢來(lái)進(jìn)行,常用的方法有壓力覺(jué)、震蕩覺(jué)、針刺覺(jué)、溫度覺(jué)及踝反射檢查等,除踝反射之外,上述四種篩查方法均是針對(duì)淺感覺(jué)與深感覺(jué)神經(jīng)而設(shè)計(jì)的,盡管踝反射既能篩查深感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損與否,而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的定位篩查還需要進(jìn)行電生理檢查。一般來(lái)說(shuō),若患者存在相關(guān)癥狀,上述五種檢查只要其中一項(xiàng)結(jié)果為陽(yáng)性,在排除其他神經(jīng)病變后,即可臨床診斷為糖尿病神經(jīng)病變。若患者無(wú)相關(guān)癥狀,兩項(xiàng)物理篩查結(jié)果陽(yáng)性,也可診斷糖尿病神經(jīng)病變,但只能是疑似診斷。簡(jiǎn)而言之,有癥狀無(wú)體征,為疑似;有體征無(wú)癥狀,也是疑似。只有既有癥狀又有體征才可臨床診斷。ADA、CDS指南中有關(guān)糖尿病外周神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)均如此規(guī)定。實(shí)現(xiàn)門(mén)診快速篩查,有利于糖尿病足病的早期預(yù)防。
 
在國(guó)內(nèi),我們開(kāi)展了一些相關(guān)研究。如果每位患者都全部進(jìn)行五種篩查,較費(fèi)時(shí)間,因此,難以實(shí)施。我們國(guó)內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn),踝反射、震蕩覺(jué)及溫度覺(jué)三者的組合是篩查糖尿病外周神經(jīng)病變的最佳組合。如果患者存在癥狀,上述三者其中一項(xiàng)檢查的結(jié)果為陽(yáng)性,即可臨床診斷神經(jīng)病變。如果患者無(wú)癥狀,上述三者中兩項(xiàng)檢查結(jié)果為陽(yáng)性,可疑似神經(jīng)病變。三者的組合既涉及了淺感覺(jué)神經(jīng),又涉及了深感覺(jué)神經(jīng),同時(shí)還涉及了反射弧。利用該組合可在門(mén)診實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病外周神經(jīng)病變的快速篩查,從而有利于糖尿病足的早期預(yù)防。
 
糖尿病中樞神經(jīng)病變
 
實(shí)際上,糖尿病神經(jīng)病變包括中樞神經(jīng)病變和外周神經(jīng)病變。中樞神經(jīng)病變與周?chē)窠?jīng)病變有所不同。中樞神經(jīng)包括大腦、小腦、腦干及脊髓,這些部位受損時(shí)統(tǒng)稱(chēng)為上神經(jīng)元損傷。一級(jí)神經(jīng)元在中樞,二級(jí)神經(jīng)元在脊髓前角。二級(jí)神經(jīng)元以上部分屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。從一級(jí)神經(jīng)元到二級(jí)神經(jīng)元由神經(jīng)纖維來(lái)連接。其中,上行的是感覺(jué)纖維,由外周傳至中樞;下行的是運(yùn)動(dòng)纖維,從第一級(jí)神經(jīng)元傳至第二級(jí)神經(jīng)元。因此,中樞神經(jīng)損傷包括神經(jīng)元及神經(jīng)纖維受損兩大部分。其中,神經(jīng)元受損包括中樞神經(jīng)元受損和外周二級(jí)神經(jīng)元受損。二級(jí)神經(jīng)元受損,主要表現(xiàn)為下行神經(jīng)元性的癱瘓,因此不被包括在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷部分中。中樞神經(jīng)元受損,主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面。第一方面是,認(rèn)知功能受損,使糖尿病患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,可進(jìn)展為糖尿病性癡呆。早期認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為記憶力減退、睡眠障礙、思維紊亂。若伴有精神神經(jīng)癥狀或是思維錯(cuò)亂而無(wú)法進(jìn)行正常思維,則提示已發(fā)生癡呆。上神經(jīng)元受損,其最大的特征表現(xiàn)在肌無(wú)力、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性,個(gè)別患者還可出現(xiàn)交感神經(jīng)損傷的一些表現(xiàn)及共濟(jì)失調(diào)。中樞神經(jīng)受損的定位尤其重要。在中樞的神經(jīng)纖維的受損,我們稱(chēng)之為神經(jīng)纖維病。其損傷部位不同,則臨床表現(xiàn)不同。電生理誘發(fā)電位的問(wèn)世,使得人們對(duì)埋藏在大腦深部的神經(jīng)纖維及傳入及傳出神經(jīng)纖維的病變,如脫髓鞘病變等引起的一系列臨床表現(xiàn)的診斷成為可能。
 
糖尿病單神經(jīng)病變
 
糖尿病神經(jīng)損傷中的單神經(jīng)病變也比較常見(jiàn),屬于神經(jīng)損傷的一種類(lèi)型。主要包括以下幾種類(lèi)型。第一類(lèi)為脊神經(jīng)根受損,脊神經(jīng)根受損多半都是單神經(jīng)受損,又稱(chēng)近端神經(jīng)病變。如馬尾神經(jīng)受損、臂叢神經(jīng)受損這一類(lèi)都叫單神經(jīng)病變。事實(shí)上,單神經(jīng)病變也可能是兩個(gè)或多個(gè)神經(jīng)根受損,未必是一個(gè)神經(jīng)根受損。一個(gè)神經(jīng)根發(fā)出的神經(jīng)纖維的功能是有限的,多個(gè)神經(jīng)根才能編織成一個(gè)神經(jīng)。例如,臂叢及坐骨神經(jīng)就是由多個(gè)神經(jīng)根共同編織而成。第二類(lèi)是12對(duì)顱神經(jīng)的單個(gè)神經(jīng)受損,這比較常見(jiàn)。其中,動(dòng)眼神經(jīng)受損可導(dǎo)致眼瞼下垂,面神經(jīng)受損可導(dǎo)致周?chē)悦姘c,視神經(jīng)受損可導(dǎo)致視力障礙,聽(tīng)神經(jīng)受損可引起聽(tīng)力下降或突發(fā)性耳聾。
 
對(duì)于下肢外周的單個(gè)神經(jīng)受損的診斷,需要排除其他原因如椎管狹窄等引起的神經(jīng)受損。椎管狹窄可壓迫神經(jīng)根,又稱(chēng)卡壓綜合癥,這時(shí)單純治療糖尿病效果不佳,應(yīng)該通過(guò)外科手術(shù)減壓來(lái)緩解。因此,在糖尿病患者中,最常見(jiàn)和最容易與神經(jīng)病變混淆的就是骨質(zhì)增生、椎管狹窄、壓卡綜合征等椎管疾病。兩者的鑒別之處在于,后者都有明確的原因,單純通過(guò)控制糖尿病無(wú)法得到緩解,一旦上述原因解除,患者的神經(jīng)癥狀可緩解或治愈。臂叢神經(jīng)受損可導(dǎo)致上肢無(wú)力、肌肉萎縮。糖尿病性單神經(jīng)病變需要排除其他原因的神經(jīng)受損。這些神經(jīng)是混合神經(jīng),故臨床上可表現(xiàn)為感覺(jué)障礙。其中麻木和疼痛較為常見(jiàn)。
 
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