糖尿病中樞神經(jīng)病變和單神經(jīng)病變的早期評價

2018-07-13 來源：糖友管理中心標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：糖尿病足是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，其病因一般有以下幾點。第一，血管性因素。動脈流出道狹窄造成所供應(yīng)區(qū)域缺血、缺氧，甚至壞死、感染。第二，神經(jīng)病變。皮膚、肌肉、韌帶及骨骼均是在神經(jīng)支配下行使其功能。

糖尿病足的預(yù)防和篩查

糖尿病足是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，其病因一般有以下幾點。第一，血管性因素。動脈流出道狹窄造成所供應(yīng)區(qū)域缺血、缺氧，甚至壞死、感染。第二，神經(jīng)病變。皮膚、肌肉、韌帶及骨骼均是在神經(jīng)支配下行使其功能。整個人體以骨骼為支架，以肌肉作動力，以皮膚作保護，以神經(jīng)作支配。神經(jīng)損傷尤其是感覺神經(jīng)損傷時，失去對足部的保護作用。因此，化學(xué)性、物理性損傷就易發(fā)生。而潰瘍合并感染則可導(dǎo)致嚴重的糖尿病足病。第三，足部畸形。足部畸形中最重要的當屬夏科氏足，主要是運動神經(jīng)受損而造成，這與上述談到的感覺神經(jīng)受損不大一樣。神經(jīng)受損可運動和感覺神經(jīng)同時受損。夏科氏足可造成畸形、骨骼錯位甚至是骨折、游離性碎骨及骨壞死，從而導(dǎo)致功能障礙及著力點改變，因而容易出現(xiàn)足部病損。第四，感染因素。在血供不良情況下，足部物理性受損后，很容易造成感染，導(dǎo)致軟組織化膿、水腫、壞死，從而進展為糖尿病足。

在上述糖尿病足之四大方面的原因中，神經(jīng)病變是最重要的原因之一。在門診篩查神經(jīng)病變是預(yù)防糖尿病足的重要手段。目前，門診篩查主要是通過物理體檢來進行，常用的方法有壓力覺、震蕩覺、針刺覺、溫度覺及踝反射檢查等，除踝反射之外，上述四種篩查方法均是針對淺感覺與深感覺神經(jīng)而設(shè)計的，盡管踝反射既能篩查深感覺及運動神經(jīng)受損與否，而運動神經(jīng)的定位篩查還需要進行電生理檢查。一般來說，若患者存在相關(guān)癥狀，上述五種檢查只要其中一項結(jié)果為陽性，在排除其他神經(jīng)病變后，即可臨床診斷為糖尿病神經(jīng)病變。若患者無相關(guān)癥狀，兩項物理篩查結(jié)果陽性，也可診斷糖尿病神經(jīng)病變，但只能是疑似診斷。簡而言之，有癥狀無體征，為疑似；有體征無癥狀，也是疑似。只有既有癥狀又有體征才可臨床診斷。ADA、CDS指南中有關(guān)糖尿病外周神經(jīng)病變的診斷標準均如此規(guī)定。實現(xiàn)門診快速篩查，有利于糖尿病足病的早期預(yù)防。

在國內(nèi)，我們開展了一些相關(guān)研究。如果每位患者都全部進行五種篩查，較費時間，因此，難以實施。我們國內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，踝反射、震蕩覺及溫度覺三者的組合是篩查糖尿病外周神經(jīng)病變的最佳組合。如果患者存在癥狀，上述三者其中一項檢查的結(jié)果為陽性，即可臨床診斷神經(jīng)病變。如果患者無癥狀，上述三者中兩項檢查結(jié)果為陽性，可疑似神經(jīng)病變。三者的組合既涉及了淺感覺神經(jīng)，又涉及了深感覺神經(jīng)，同時還涉及了反射弧。利用該組合可在門診實現(xiàn)對糖尿病外周神經(jīng)病變的快速篩查，從而有利于糖尿病足的早期預(yù)防。

糖尿病中樞神經(jīng)病變

實際上，糖尿病神經(jīng)病變包括中樞神經(jīng)病變和外周神經(jīng)病變。中樞神經(jīng)病變與周圍神經(jīng)病變有所不同。中樞神經(jīng)包括大腦、小腦、腦干及脊髓，這些部位受損時統(tǒng)稱為上神經(jīng)元損傷。一級神經(jīng)元在中樞，二級神經(jīng)元在脊髓前角。二級神經(jīng)元以上部分屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。從一級神經(jīng)元到二級神經(jīng)元由神經(jīng)纖維來連接。其中，上行的是感覺纖維，由外周傳至中樞；下行的是運動纖維，從第一級神經(jīng)元傳至第二級神經(jīng)元。因此，中樞神經(jīng)損傷包括神經(jīng)元及神經(jīng)纖維受損兩大部分。其中，神經(jīng)元受損包括中樞神經(jīng)元受損和外周二級神經(jīng)元受損。二級神經(jīng)元受損，主要表現(xiàn)為下行神經(jīng)元性的癱瘓，因此不被包括在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷部分中。中樞神經(jīng)元受損，主要表現(xiàn)為兩個方面。第一方面是，認知功能受損，使糖尿病患者出現(xiàn)認知功能障礙，可進展為糖尿病性癡呆。早期認知功能障礙主要表現(xiàn)為記憶力減退、睡眠障礙、思維紊亂。若伴有精神神經(jīng)癥狀或是思維錯亂而無法進行正常思維，則提示已發(fā)生癡呆。上神經(jīng)元受損，其最大的特征表現(xiàn)在肌無力、肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性，個別患者還可出現(xiàn)交感神經(jīng)損傷的一些表現(xiàn)及共濟失調(diào)。中樞神經(jīng)受損的定位尤其重要。在中樞的神經(jīng)纖維的受損，我們稱之為神經(jīng)纖維病。其損傷部位不同，則臨床表現(xiàn)不同。電生理誘發(fā)電位的問世，使得人們對埋藏在大腦深部的神經(jīng)纖維及傳入及傳出神經(jīng)纖維的病變，如脫髓鞘病變等引起的一系列臨床表現(xiàn)的診斷成為可能。

糖尿病單神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)損傷中的單神經(jīng)病變也比較常見，屬于神經(jīng)損傷的一種類型。主要包括以下幾種類型。第一類為脊神經(jīng)根受損，脊神經(jīng)根受損多半都是單神經(jīng)受損，又稱近端神經(jīng)病變。如馬尾神經(jīng)受損、臂叢神經(jīng)受損這一類都叫單神經(jīng)病變。事實上，單神經(jīng)病變也可能是兩個或多個神經(jīng)根受損，未必是一個神經(jīng)根受損。一個神經(jīng)根發(fā)出的神經(jīng)纖維的功能是有限的，多個神經(jīng)根才能編織成一個神經(jīng)。例如，臂叢及坐骨神經(jīng)就是由多個神經(jīng)根共同編織而成。第二類是12對顱神經(jīng)的單個神經(jīng)受損，這比較常見。其中，動眼神經(jīng)受損可導(dǎo)致眼瞼下垂，面神經(jīng)受損可導(dǎo)致周圍性面癱，視神經(jīng)受損可導(dǎo)致視力障礙，聽神經(jīng)受損可引起聽力下降或突發(fā)性耳聾。

對于下肢外周的單個神經(jīng)受損的診斷，需要排除其他原因如椎管狹窄等引起的神經(jīng)受損。椎管狹窄可壓迫神經(jīng)根，又稱卡壓綜合癥，這時單純治療糖尿病效果不佳，應(yīng)該通過外科手術(shù)減壓來緩解。因此，在糖尿病患者中，最常見和最容易與神經(jīng)病變混淆的就是骨質(zhì)增生、椎管狹窄、壓卡綜合征等椎管疾病。兩者的鑒別之處在于，后者都有明確的原因，單純通過控制糖尿病無法得到緩解，一旦上述原因解除，患者的神經(jīng)癥狀可緩解或治愈。臂叢神經(jīng)受損可導(dǎo)致上肢無力、肌肉萎縮。糖尿病性單神經(jīng)病變需要排除其他原因的神經(jīng)受損。這些神經(jīng)是混合神經(jīng)，故臨床上可表現(xiàn)為感覺障礙。其中麻木和疼痛較為常見。

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