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《Diabetes》綜述：中國糖尿病的流行病學(xué)趨勢和治療展望

2018-02-05 來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：《Diabetes》雜志刊登了一篇關(guān)于“中國糖尿病”的精彩綜述。該綜述聚焦幾大部分：中國糖尿病的流行病學(xué)趨勢；危險因素——重點關(guān)注易感基因；2型糖尿病的個體化治療。
《Diabetes》雜志刊登了一篇關(guān)于“中國糖尿病”的精彩綜述。該綜述聚焦幾大部分：中國糖尿病的流行病學(xué)趨勢；危險因素——重點關(guān)注易感基因；2型糖尿病的個體化治療。

中國糖尿病的流行病學(xué)趨勢
 
中國是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家，根據(jù)已發(fā)表的全國性調(diào)查，過去30年來，中國糖尿病患病率急劇增加：1980年不到1%，2001年為5.5%，2008年為9.7%，2013年為10.9%（圖1）。老年人、男性、城市居民、經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)居民、超重和肥胖者的糖尿病患病率更高。
 
2013年調(diào)查中，估計中國糖尿病前期的患病率為35.7%，遠高于2008年調(diào)查估計的15.5%。同樣，老年人、男性、超重和肥胖者的糖尿病前期患病率更高；不過，農(nóng)村居民的糖尿病前期的患病率比城市居民高。
 
年輕人糖尿病的患病率在增加。根據(jù)2008年的調(diào)查，20到39歲年齡組的糖尿病患病率為3.2%，而2013年為5.9%；糖尿病前期的患病率也從9.0%增加到了28.8%。年輕糖尿病患者發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險更高，一項在亞洲進行的研究顯示，年輕時患糖尿病，相比年齡較大時患糖尿病，前者的平均HbA1c和LDL膽固醇濃度要更高，視網(wǎng)膜病變的患病率也更高(20%vs18%，P=0.011)。中國人群中，早發(fā)糖尿病患者發(fā)生非致死性心血管疾病的風(fēng)險，比晚發(fā)糖尿病患者要高(OR=1.91；95%CI1.81-2.02)。
 
中國糖尿病的危險因素
 
環(huán)境因素（如飲食模式，生活方式等）、遺傳因素和表觀遺傳修飾都對中國糖尿病患者的急劇增加產(chǎn)生作用（圖2）。
 
肥胖和中心性肥胖者增多
 
糖尿病患病率的快速增加可能源于超重和肥胖率的增加以及體力活動的減少。一項全國性調(diào)查顯示，2000年，中國20-59歲成人超重率(23.0≤BMI＜27.5kg/m2)為37.4%，2005年為39.2%，2010年為40.7%，2014年為41.2%。肥胖(BMI≥27.5kg/m2)：2000年為8.6%，2005年為10.3%，2010年為12.2%，2014年為12.9%（圖3）。中心性肥胖：2000年為13.9%，2005年為18.3%，2010年為22.1%，2014年為24.9%。
 
值得注意的是，中國人群相比歐洲人群，在相對低的BMI時就易發(fā)生糖尿病。根據(jù)最新的全國調(diào)查，BMI<23kg/m2的參與者中，糖尿病和糖尿病前期的患病率分別為6.4%和30.7%。較低BMI就有較高的糖尿病風(fēng)險，部分原因可能歸結(jié)于東亞人群（包括中國人群）內(nèi)臟肥胖的趨勢。

遺傳因素

2型糖尿病易感基因
 
據(jù)估計，2型糖尿病的遺傳度(heritability)為30-70%。根據(jù)弗明漢后代隊列研究，父母一方有糖尿病，患糖尿病風(fēng)險的OR值為3.4-3.5，父母雙方都有糖尿病，OR值增加到6.1。
 
20多年來，連鎖分析、侯選基因法和大規(guī)模全基因組關(guān)聯(lián)研究(GWAS)已經(jīng)成功確認了全球主要種族人群的100多個2型糖尿病易感基因(圖4)，其中大部分是在歐洲人群中發(fā)現(xiàn)。但是，這些發(fā)現(xiàn)自歐洲人的基因，只有不到50%在東亞人群中被成功證實。
 
2008年，兩個日本研究組同步進行了東亞人群首個2型糖尿病的GWAS，確認KCNQ1是一種新的2型糖尿病易感基因(OR1.26-1.41)。隨后，在韓國人、中國人、新加坡人中也發(fā)現(xiàn)了KCNQ1和2型糖尿病的關(guān)聯(lián)。
 
2010年，發(fā)現(xiàn)5個新的基因，即PTPRD,SRR,SPRY2,UBE2E2和C2CD4A/B，與東亞人群2型糖尿病風(fēng)險增加有關(guān)。2012年，一項Meta分析確認了東亞人群中8個與2型糖尿病相關(guān)的基因。
 
2013年，在漢族人群中發(fā)現(xiàn)了三個新的2型糖尿病易感基因，即PAX4、GRK5和RASGRP1。特別注意的是，PAX4基因的rs10229583變異在胰腺β細胞發(fā)育中起到關(guān)鍵作用，導(dǎo)致2型糖尿病風(fēng)險增加18%。
 
基因信息的臨床應(yīng)用：預(yù)測2型糖尿病
 
早期識別2型糖尿病高危人群，通過有效的生活方式和藥物干預(yù)，可以有效預(yù)防或延緩2型糖尿病的發(fā)生。僅基于傳統(tǒng)的危險因素模型，只能達到中等程度的預(yù)測能力，因此，2型糖尿病風(fēng)險模型需要納入基因信息，以提高模型的預(yù)測能力。
 
很多研究構(gòu)建了遺傳風(fēng)險評分(GRS)來評估目前遺傳信息的預(yù)測能力，GRS綜合了多個基因變異的信息。2006年到2016年，共有38項研究構(gòu)建了GRS，并評估了GRS預(yù)測2型糖尿病患病或發(fā)病的能力。這些研究中，17個研究為病例對照或橫斷面研究，18個為前瞻性隊列研究，2個是巢式病例對照研究，1個是隊列和病例對照混合性研究。
 
新模型vs傳統(tǒng)模型的預(yù)測能力
 
重要的常規(guī)危險因素，包括年齡、性別、BMI、腰圍、血壓、糖尿病家族史、體力活動水平、吸煙狀況和飲酒，可以聯(lián)合構(gòu)建傳統(tǒng)的風(fēng)險因素模型（CRM）。一些研究比較了有和沒有遺傳信息的模型的預(yù)測能力。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，CRM中增加遺傳信息，AUC只輕微增加（從0.78增加到0.79）。
 
該結(jié)果的可能原因是，這些遺傳變異可能通過某些傳統(tǒng)危險因素對2型糖尿病發(fā)病起作用。例如，2型糖尿病家族史是大多數(shù)CRM模型中的主要危險因素，但已經(jīng)包含了GRS能提供的遺傳信息。
 
治療展望

中國2型糖尿病的治療現(xiàn)狀
 
盡管目前糖尿病的治療方式有很多，但目前中國2型糖尿病的控制不容樂觀。一項調(diào)查顯示，城市居民的糖尿病治療比例為41.8%，而農(nóng)村居民僅為27.6%。最近一項研究表明，接受治療的患者，只有一半達到了充分的血糖控制。
 
此外，糖尿病患者心血管疾病危險因素的控制仍是一項臨床挑戰(zhàn)。“3B研究”是一項在中國進行的橫斷面、多中心觀察性研究，旨在調(diào)查2型糖尿病患者的血糖、血壓和血脂的控制情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血糖、血壓和血脂的達標(biāo)率分別為47.7%、28.4%和36.1%。三項均達標(biāo)的患者只有5.6%。
 
中國人群糖尿病的發(fā)病機制與更為嚴(yán)重的胰島素分泌缺陷有關(guān)，從而造成了餐后血糖水平更高這種獨特的臨床特征。因此，應(yīng)該制定適合中國人的治療指南，而非直接使用西方國家的指南。
 
糖尿病的個體化治療
 
在糖尿病領(lǐng)域，藥物遺傳學(xué)概念的成功應(yīng)用先例是在單基因糖尿病中，如青少年發(fā)病的成年型糖尿病（MODY）。有研究發(fā)現(xiàn)，HNF-4α/MODY1和HNF-1α/MODY3突變的患者，對磺脲類藥物更敏感。
 
目前，2型糖尿病的藥物基因組學(xué)研究在發(fā)展中。大量研究調(diào)查了與藥代動力學(xué)有關(guān)的遺傳標(biāo)志物。例如，有研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C9*2(I359L)和CYP2C9*3(R114C)與較低的血中磺脲類清除率具有相關(guān)性。此外，藥物轉(zhuǎn)運蛋白的基因多態(tài)性也成為全球的研究熱點。
 
對2型糖尿病易感基因的調(diào)查也集中在這些基因是否與降糖藥物的療效存在相關(guān)性。一項研究表明，在中國2型糖尿病患者中，PAX4的rs6367136和rs10229583變異以及PSMD6的rs831571變異與瑞格列奈和羅格列酮的療效存在相關(guān)性。
 
除了遺傳標(biāo)志物，蛋白組學(xué)和代謝組學(xué)方法也被廣泛用于闡明2型糖尿病的病理生理學(xué)，識別個體化醫(yī)療中可用的分子標(biāo)志物?；谒幬锘蚪M學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝組學(xué)的個體化治療可以幫助選擇合適的治療方案，通過減少治療失敗和并發(fā)癥的發(fā)生，來改善2型糖尿病患者的結(jié)局，并識別出糖尿病患者的高危親屬。
 
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