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醫(yī)辯到底:甲狀腺癌診斷過多了嗎?

2018-01-15 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:來自佛蒙特州和蓋澤爾醫(yī)學(xué)院的研究人員在《JAMA》上發(fā)表了一篇“美國當(dāng)前甲狀腺癌的發(fā)展趨勢”文章寫道:“自1975以來,甲狀腺癌的發(fā)病率已經(jīng)翻了三倍,而死亡率卻一直保持不變?!?/div>

   來自佛蒙特州和蓋澤爾醫(yī)學(xué)院的研究人員在《JAMA》上發(fā)表了一篇“美國當(dāng)前甲狀腺癌的發(fā)展趨勢”文章寫道:“自1975以來,甲狀腺癌的發(fā)病率已經(jīng)翻了三倍,而死亡率卻一直保持不變。”

 
  是甲狀腺癌診斷過多了嗎?
 
  博士說道:“自從2006年我們第一次談到這個話題以來,甲狀腺癌患病率加速上升。小腫瘤逐漸占到新診斷甲狀腺的大多數(shù),而因為甲狀腺癌死亡的人數(shù)卻沒有明顯變化。診斷的小腫瘤不影響甲狀腺癌死亡人數(shù)這一點強有力的說明了我們正在發(fā)現(xiàn)的亞臨床疾病(癌癥)并不一定必須治療。”這也提出了一個問題:臨床醫(yī)生診斷甲狀腺癌很困難嗎?
 
  風(fēng)險VS獲益
 
  美國內(nèi)分泌協(xié)會專家博士說道:“我認為答案是肯定的!如果你夠努力的話,你會發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌,但是如果你發(fā)現(xiàn)一些沒有生命危險的東西而且不會傷害到某人,那么你就不得不思考一下:治療的獲益在哪?有可能存在過度診斷和過度治療的后果。這里存在兩個問題:一方面是患者可能接受了本沒必要的手術(shù),另一方面是被標(biāo)記為癌癥患者。”
 
  手術(shù)(常見的是甲狀腺全切除術(shù))有1%–2%可能性造成患者永久性聲帶損害,手術(shù)造成終生服藥永久性甲減可能性為1%–2%。
 
  博士說道:“1-2%看起來幾率很低,但具體到某個人身上卻是100%。”
 
  一種疾病曾經(jīng)對患者無害但后來疾病變?yōu)橛泻Φ目赡苄钥雌饋硖貏e高。但是,在20世紀90年代檢測方法尚未改善之前,死于其它疾病的患者尸檢通常不會發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),也從未發(fā)現(xiàn)頸部腫瘤。
 
  至于被標(biāo)記為癌癥的患者,Tuttle說道:“我的患者人告訴我在的甲狀腺癌診斷之前他們將自己的生活描述為‘大學(xué)前和大學(xué)后’或‘結(jié)婚前和結(jié)婚后’。當(dāng)確診后,‘甲狀腺癌之前與甲狀腺癌之后’的生活出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)折。
 
  癌癥開始成為患者的一種精神負擔(dān)。即使他們已經(jīng)被告知不用擔(dān)心因為癌癥很小可能并不會進展,但他們?nèi)匀粦汛е?lsquo;我患有癌癥’的恐懼。一些人在余生中會不斷擔(dān)心他們會成為甲狀腺癌1%–2%死亡人群或者癌癥復(fù)發(fā)。
 
  博士說道:“這迫使社區(qū)醫(yī)院區(qū)發(fā)現(xiàn)任何小的甲狀腺癌并采取治療。我認為這并不是好事。在盡力篩查甲狀腺癌的同時不應(yīng)只想到益處還行考慮與此帶來的后果。”
 
  治療還是不治療?如果治療,何時治療?
 
  問題變成了如果發(fā)生乳突狀微小癌(腫瘤≤1cm)(PMC)怎么辦?采取治療嗎?Tuttle說道:“可能無關(guān)緊要。”因為根據(jù)研究,總的存活率為99%。Tuttle說道:“比較困難的一部分是絕大多數(shù)患者不需要做任何事情,因為很少有腫瘤會生長和轉(zhuǎn)移。少到不至于每個人擔(dān)心。”然而檢測和治療1mm的腫瘤并不會改善檢測和治療4cm腫瘤的存活率。
 
  面對這些數(shù)據(jù),診斷為甲狀腺癌后應(yīng)立即開始手術(shù)治療還是觀察治療應(yīng)當(dāng)慎重考慮。Tuttle說道:“總的來說,如果我們發(fā)現(xiàn)一個甲狀腺結(jié)節(jié),應(yīng)該抑制住穿刺活檢的沖動。”他告訴患者有可能是甲狀腺癌也有可能不是,1年后再超聲檢查。絕大多數(shù)結(jié)節(jié)不會變化或生長。觀察仍然繼續(xù),如果結(jié)節(jié)繼續(xù)生長或已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,Tuttle說道:“這標(biāo)志具有一定侵襲性,此時應(yīng)該采取恰當(dāng)?shù)闹委?。關(guān)鍵問題是別是黑色素瘤或胰腺癌,那就還有時間治療。”
 
  這種所謂的“搶救治療”(即等到疾病性質(zhì)改變采取治療)對于甲狀腺癌的功效已經(jīng)在“日本患者乳頭狀甲狀腺微小癌的觀察性研究”中得到證實,該研究發(fā)表在《世界外科雜志》上。
 
  風(fēng)險分層治療
 
  即使疾病進展,但知道甲狀腺癌仍然是可以治愈。對一些患者而言觀察療法更適合。然而一些患者更傾向于立即活檢。Tuttle說道:“討論前面的問題十分重要,我并不是說小的結(jié)節(jié)堅持活檢是錯誤的,但是患者需要明白由此帶來的問題。一些醫(yī)生認為越早治療越好?;颊咝枰靼字委煵⒎侵挥惺芤?。”
 
  手術(shù)和觀察之間的決策過程應(yīng)該是共享的,但是對于PMC,兩種選擇往往都可能是正確答案。作為專家,臨床醫(yī)生應(yīng)該引導(dǎo)這個過程,只要患者真正理解的風(fēng)險和受益,最終支持患者的選擇。
 
  然而,隨著甲狀腺癌可能被過度治療的觀點的傳播,內(nèi)分泌專家開始將拒絕手術(shù)的患者看做危險人群或者他們正在尋找一種非傳統(tǒng)治療方法。Tuttle說道:“目前還沒有成功的,這些患者最終還會面對手術(shù)治療。我們并不是說甲狀腺癌永遠不需要治療,而是在說我們處理的很大一部分甲狀腺癌為低風(fēng)險癌,不應(yīng)該過度治療而忽視真正的甲狀腺癌而這些癌癥恰好需要適時恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。”
 
  這種“風(fēng)險調(diào)整療法”使得臨床醫(yī)生可以慢下來并謹慎治療低?;颊卟⑶覍Ω呶;颊咭M行恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療。
 
 
 
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