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綜述:老年糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病危險(xiǎn)因素的管理

2018-01-04 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:與年輕糖尿病患者及不伴有糖尿病的老年人相比,老年糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)風(fēng)險(xiǎn)更高。而生活方式改善、降脂治療、血壓管理、血糖控制及阿司匹林治療的建議往往基于年輕人群研究證據(jù)。但是,這些干預(yù)措施在老年人群糖尿病患者中的風(fēng)險(xiǎn)獲益比不太確定。本次綜述旨在提出更加適合老年人群ASCVD管理的指導(dǎo)建議。

   與年輕糖尿病患者及不伴有糖尿病的老年人相比,老年糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)風(fēng)險(xiǎn)更高。而生活方式改善、降脂治療、血壓管理、血糖控制及阿司匹林治療的建議往往基于年輕人群研究證據(jù)。但是,這些干預(yù)措施在老年人群糖尿病患者中的風(fēng)險(xiǎn)獲益比不太確定。本次綜述旨在提出更加適合老年人群ASCVD管理的指導(dǎo)建議。

 
  背景
 
  糖尿病在老年人群中非常普遍,影響著>25%的65歲以上的老年人及近19%的75歲以上老年人。隨著年齡增長,生理上的變化使得老年人群極易受到冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)的影響。年齡增加、糖尿病及其他ASCVD危險(xiǎn)因素共同作用進(jìn)一步增加微血管和大血管并發(fā)癥、功能殘疾和老年綜合征(包括衰弱、共患疾病、復(fù)方用藥、認(rèn)知障礙、抑郁、尿失禁和跌倒)風(fēng)險(xiǎn)。隨著老年人口的增加,糖尿病對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)影響及最佳管理的探討變得越來越重要。
 
  旨在減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素的治療是老年糖尿病患者降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)及改善健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQL)的重要策略。治療目標(biāo)包括血脂、血壓(BP)和血糖控制與抗血小板藥物聯(lián)合使用。雖然這些治療方法會(huì)延長患者壽命、降低ASCVD事件、住院治療風(fēng)險(xiǎn)及改善HRQL。但在以患者為中心的管理中應(yīng)注意考慮醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期壽命有限影響。例如,降膽固醇或降壓治療獲益可能會(huì)被肌痛和/或低血壓風(fēng)險(xiǎn)及跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加抵消;嚴(yán)格控制血糖獲益可能被低血糖風(fēng)險(xiǎn)抵消;抗血小板治療可能與出血風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)等。
 
  盡管老年糖尿病患者ASCVD患病率顯著較高,但以前很少有研究針對(duì)這一人群風(fēng)險(xiǎn)因素改善結(jié)局進(jìn)行探究,相反更多的證據(jù)來自針對(duì)年輕個(gè)體的研究。與年輕人群相比,老年糖尿病患者存在更多異質(zhì)性且臨床情況更復(fù)雜。大多數(shù)試驗(yàn)關(guān)注死亡率的研究終點(diǎn),但許多老年人可能更關(guān)心生活質(zhì)量、自身功能和獨(dú)立性。
 
  管理標(biāo)準(zhǔn)
 
  2016年美國糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)表的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中用ASCVD這一術(shù)語代替心血管疾?。–VD)以更全面的管理血管疾病。因此,除非CVD與具體引用十分密切,一般用ASCVD。對(duì)于任何糖尿病患者的治療目標(biāo)是避免高血糖和低血糖的癥狀、減少急性和慢性糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并優(yōu)化患者生活質(zhì)量。老年人糖尿病共識(shí)報(bào)告依據(jù)總體健康狀態(tài)提供了一個(gè)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管理框架(表1)。該框架涉及年齡相關(guān)脂質(zhì)、血糖和血糖管理。
 
  *AGS建議老年人HbA1c為58–64mmol/mol(7.5–8%),伴有少數(shù)合并癥且功能狀態(tài)良好的老年人如果安全允許可保持在53–58mmol/mol(7–7.5%)。ADA,美國糖尿病學(xué)會(huì)。AGS,美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)。
 
  老年人年齡參考定義為>65歲并可根據(jù)健康狀況分為健康、中度健康或健康狀況不佳三類
 
  ●健康狀態(tài):伴有較少并發(fā)癥且認(rèn)知和功能狀態(tài)完整。
 
  ●復(fù)雜或中度健康狀態(tài):伴有至少3種其他慢性疾病、兩種或兩種以上日常生活活動(dòng)(ADL)(表2)受損或輕度至中度認(rèn)知功能障礙。
 
  ●非常復(fù)雜或健康欠佳狀態(tài):需要長期護(hù)理或伴有終末期慢性疾病、中度至重度認(rèn)知障礙,或兩種及以上ADL依賴。
 
  治療性生活方式干預(yù)
 
  包含飲食和鍛煉的治療性生活方式干預(yù)(TLI)是降低年輕及老年患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的重要組成部分。TLI是老年人糖尿病患者管理的一個(gè)重要方面,需要根據(jù)患者健康狀況和能力給出個(gè)性化建議。
 
  如,地中海飲食強(qiáng)調(diào)新鮮水果、蔬菜、豆類和堅(jiān)果的攝入量,對(duì)于老年人可能有一些優(yōu)勢(shì)。這一飲食模式在多項(xiàng)研究中已被證明優(yōu)于傳統(tǒng)飲食。對(duì)于不經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的老年人運(yùn)動(dòng)建議可帶來獲益。對(duì)于一些老年糖尿病患者,椅子操、散步或抬腿舉臂等可能有益。

  血脂控制
 
  美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(AHA)降脂指南推薦不伴有ASCVD的65-75老年人中等強(qiáng)度他汀類藥物治療;伴有ASCVD的65-75老年人高強(qiáng)度他汀類藥物治療;伴有或不伴有ASCVD的75歲以上老年人中等強(qiáng)度他汀類藥物治療。
 
  非他汀類藥物一般不推薦。基于控制糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)(ACCORD)等相關(guān)試驗(yàn)有效性證據(jù)缺乏,不推薦貝特類藥物單獨(dú)或聯(lián)合他汀類藥物。對(duì)于≥80歲的糖尿病患者,他汀類藥物使用的證據(jù)有限。作者承認(rèn),伴有嚴(yán)重健康損害的老年個(gè)體他汀類藥物治療仍然存在爭議。關(guān)于這一弱勢(shì)群體不良副作用信息相對(duì)缺乏。
 
  盡管他汀類藥物一般是很好耐受和存在一個(gè)良好的安全性譜形,在某些患者中可能發(fā)生不良效應(yīng)例如肌肉毒性和對(duì)肝酶影響。肌肉毒性包括肌病和橫紋肌溶解癥是用他汀類藥物最顯著和有據(jù)可查的不良效應(yīng)。橫紋肌溶解癥罕見,但不伴有肌酐磷酸激酶升高的肌肉疼痛常見。應(yīng)用時(shí)注意識(shí)別。
 
  血壓管理
 
  高血壓在老年人中十分常見(患病率~70%)。ADA、AGS和第八屆美國預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)(JNC8)給出了老年人降壓治療建議,為減少風(fēng)險(xiǎn)危害強(qiáng)調(diào)降壓目標(biāo)應(yīng)針對(duì)患者個(gè)體特點(diǎn)(表1)。大量試驗(yàn)顯示將血壓由高降到中等水平可以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。一些試驗(yàn)顯示,更積極的血壓降低可帶來更大比例的獲益,不過醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)增加,尤其是健康狀況不佳或衰弱個(gè)體。
 
  阿司匹林應(yīng)用
 
  ADA建議阿司匹林治療對(duì)于預(yù)期壽命超過一級(jí)或二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中時(shí)間框架的個(gè)體可能有益。AGS推薦,除非有禁忌證,對(duì)于伴有已知心血管疾病的老年人推薦每日阿司匹林75–325mg(表1)。這些建議主要來自非糖尿病年輕人群試驗(yàn)。正在進(jìn)行的特定年齡組試驗(yàn)有助于闡明老年糖尿病個(gè)體潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)程度。
 
  血糖控制
 
  ADA和AGS根據(jù)健康狀態(tài)針對(duì)老年人給出了相似的血糖目標(biāo)(表1)。雖然AGS給出的HbA1c上限達(dá)到75mmol/mol(9%),有證據(jù)表明,許多老年人正在治療更積極的血糖治療控制。與老年人相關(guān)的幾個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(基線平均年齡為60-66歲)并未確定HbA1c值低于42-48mmol/mol(≤6-6.5%)這一血糖管理策略帶來的相關(guān)ASCVD獲益。
 
  老年人血糖達(dá)標(biāo)的治療策略
 
  除胰島素外,還有幾種不同類型的口服或非胰島素注射降糖治療法(如表3)。任何具體的藥物應(yīng)用并無絕對(duì)禁忌證,但對(duì)老年個(gè)體處方時(shí)應(yīng)具體考慮并注意監(jiān)測(cè)。胰島素或胰島素類似物治療與低血糖風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),尤其是腎功能受損患者。這類患者的藥物處方需要更加謹(jǐn)慎。有關(guān)低血糖預(yù)防、識(shí)別和治療的患者教育比較重要。二甲雙胍對(duì)于年齡>80歲或伴有中度慢性腎臟疾病患者(eGFR45–60mL/min)不再是禁忌證。
 
  噻唑烷二酮類藥物在老年人中的應(yīng)用受限主要是考慮體重增加、水腫、充血性心力衰竭、骨密度降低及骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加。DPP-4i副作用發(fā)生率低,單獨(dú)應(yīng)用不會(huì)造成低血糖,對(duì)于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)中性。注射性GLP-1RA與胃腸道副作用相關(guān),但在老年人并沒有具體禁忌證。盡管EMPA-REGOUTCOME出現(xiàn)有利結(jié)果,但脫水、生殖道感染、泌尿道感染的預(yù)防性監(jiān)測(cè)十分重要。
 
  總之,老年糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)較高,需要考慮相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的降低。生活方式治療(包括飲食和運(yùn)動(dòng))和多種因素風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)于糖尿病和ASCVD的預(yù)防和治療均非常重要。這類患者應(yīng)遵循以患者為中心的全面管理策略。
 
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