糖尿病酮癥酸中毒究竟是個(gè)什么鬼？

　　糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在某些誘因的作用下，由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足以及升糖激素（胰高血糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）升高所導(dǎo)致的以“高血糖、高血酮和代謝性酸中毒”為主要改變的一組臨床綜合征，它是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，一旦延誤診治，往往會(huì)危及生命。

　　糖尿病酮癥酸中毒的誘因主要有：(1)急性感染：如呼吸道感染、尿路感染、急性胃腸炎等。(2)胰島素減量不當(dāng)或停用。(3)飲食不當(dāng)：如暴飲暴食、過(guò)度饑餓、大量飲用甜品、酗酒等。(4)應(yīng)激因素：如急性心梗、腦卒中、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠與分娩、精神刺激等。(5)運(yùn)動(dòng)過(guò)度：特別是胰島素嚴(yán)重缺乏的1型糖尿病患者，激烈運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)酮癥酸中毒。

　　一般說(shuō)來(lái)，1型糖尿病的酮癥多與胰島素減量不當(dāng)或停用有關(guān)；而2型糖尿病的酮癥則常常與感染、應(yīng)激以及嘔吐腹瀉引起的脫水有關(guān)。

　　酮體是如何生成的？

　　正常情況下，機(jī)體代謝所需要的能量主要來(lái)自于葡萄糖。糖尿病患者（尤其是1型患者）由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致糖代謝紊亂，機(jī)體組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用能力下降。這時(shí)機(jī)體只好去動(dòng)用脂肪，通過(guò)分解脂肪來(lái)提供能量。脂肪分解會(huì)產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物，如乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮等（我們將三者統(tǒng)稱為“酮體”），由于酮體既不能被有效利用，也難以完全排出體外，于是在血液中大量積聚，使得血中酮體水平升高。當(dāng)酮體只是輕度增加時(shí)，機(jī)體通過(guò)自身的緩沖調(diào)節(jié)，得以維持血液酸堿度正常，臨床謂之“單純性酮癥”；若酮體進(jìn)一步積聚增多，超出了機(jī)體的緩沖調(diào)節(jié)能力，血PH值低于正常（＜7.35），就會(huì)出現(xiàn)“酮癥酸中毒”。

　　酮體陽(yáng)性的原因及處理

　　歸納起來(lái)，導(dǎo)致糖尿病患者酮體遲遲消不掉的原因主要有以下幾點(diǎn)。

　?。?）胰島素用量不足搶救糖尿病酮癥酸中毒，目前一般采取小劑量胰島素持續(xù)靜滴的治療方案，胰島素的用量是0.1U/Kg.h，但在實(shí)際應(yīng)用中，許多患者由于存在明顯的胰島素抵抗，因此，常規(guī)用量有時(shí)難以有效控制血糖。因此，臨床上對(duì)胰島素的使用不能完全拘泥于常規(guī)推薦量。我們通常要求酮癥酸中毒患者平均每小時(shí)血糖下降3～5mmol/L，如果達(dá)不到上述要求，就應(yīng)適當(dāng)上調(diào)胰島素用量。

　　另外，當(dāng)患者血糖控制平穩(wěn)以后，胰島素即可由靜脈點(diǎn)滴轉(zhuǎn)為常規(guī)皮下注射。由于靜滴胰島素的半衰期很短（大約2～4min），因此，應(yīng)在停止靜滴胰島素之前1～2h，預(yù)先皮下注射短效胰島素，以避免中間銜接過(guò)程中，出現(xiàn)胰島素作用的“空窗期”而導(dǎo)致酮癥復(fù)發(fā)。

　　（2）補(bǔ)液量不足酮癥酸中毒患者往往有中至重度脫水，導(dǎo)致血容量不足、外周循環(huán)不良、組織缺氧、胰島素作用下降。盡快地給患者充分補(bǔ)液，不僅可以補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)，還可以起到稀釋血酮、促進(jìn)酮體經(jīng)腎排泄的作用，這也是糾正酮癥不可忽略的關(guān)鍵措施。

　?。?）液體切換不當(dāng)在DKA治療初期，患者血糖較高，故靜脈補(bǔ)液選用生理鹽水。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、血糖降至13.9mmol/L（250mg/dL）左右時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的合成代謝開始逐漸恢復(fù)，這時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖液（或糖鹽水），以利于消除酮癥。有些基層醫(yī)生由于擔(dān)心輸葡萄糖導(dǎo)致血糖升高，自始至終都給患者輸生理鹽水，導(dǎo)致患者能量來(lái)源不足，脂肪分解繼續(xù)，酮體生成不止。而適時(shí)補(bǔ)充葡萄糖，可以減少脂肪分解，進(jìn)而減少酮體生成。在輸注葡萄糖液時(shí)，可按葡萄糖（g）：胰島素（U）為2～4:1的比例在葡萄糖液中加入胰島素，使血糖維持在10mmol/L左右，直至酮體消失。對(duì)于不能進(jìn)食的糖尿病患者，為了避免饑餓性酮癥，每日必須至少補(bǔ)充150～200克葡萄糖。

　?。?）未解除誘因各種感染（如呼吸道、泌尿道、皮膚感染等），發(fā)熱、飲食失調(diào)、嘔吐、腹瀉等均可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。臨床上許多患者酮癥持續(xù)存在或反反復(fù)復(fù)，往往與上述誘因有關(guān)，因此，一定要注意積極控制。