糖尿病和高血壓常常合并存在，本文總結(jié)了高血壓相關(guān)用藥，哪些更適合糖尿病患者服用？

　　糖尿病和高血壓常常合并存在，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，大約3/5的糖尿病患者同時(shí)合并高血壓。糖尿病合并高血壓對人體的危害往往是1+1＞2，這些病人發(fā)生心腦血管并發(fā)癥以及腎臟和視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)非常大，因此，一定要高度重視，及早干預(yù)和處理。由于每個(gè)病人的年齡、伴發(fā)疾病等因素的不同，因此，不同患者的血壓控制目標(biāo)也不完全相同。

　　一、常用降壓藥物的臨床分類

　　臨床上，常用的降壓藥物有六大類，分別是：

　　1．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

　　代表藥物有貝那普利、培哚普利、福辛普利等。

　　此類藥物不僅有較強(qiáng)的降壓作用，而且可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、減少蛋白尿。長期應(yīng)用對糖、脂代謝無不良影響，對心臟和腎臟具有保護(hù)作用，并能改善胰島素抵抗，是糖尿病合并高血壓患者的首選用藥，尤其適合于伴有早期糖尿病腎病、蛋白尿、心力衰竭、左心室肥大和心肌梗死后的高血壓。

　　主要不良反應(yīng)為干咳，單獨(dú)應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致高血鉀。對合并腎血管狹窄、嚴(yán)重腎功能不全、高血鉀、服用后出現(xiàn)干咳的患者禁用。

　　2．血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

　　其代表藥物有纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦和替米沙坦等。

　　與ACEI類似，ARB不僅可以降低血壓，而且對心血管和腎臟具有保護(hù)作用，也可增加胰島素敏感性，與ACEI一起被推薦為糖尿病合并高血壓的首選治療藥物。

　　與ACEI相比，該藥不良反應(yīng)少，不會(huì)引起干咳，對于不能耐受ACEI的高血壓患者可以選用ARB。

　　3．鈣離子拮抗劑（CCB）

　　該藥具有擴(kuò)張阻力血管作用，降壓效果在各類降壓藥物中首屈一指，對糖、脂代謝無影響，適用于中重度高血壓和老年單純收縮期高血壓。

　　缺點(diǎn)是部分病人服用后會(huì)出現(xiàn)頭脹、顏面潮紅、心慌、腳踝水腫及牙齦增生，其中，又以服用短效鈣離子拮抗劑（如心痛定）者最突出，因此，目前主張最好選擇降壓作用更平穩(wěn)、副作用相對較小的緩釋劑或長效制劑，如硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、尼群地平等。

　　4．β-受體阻滯劑

　　代表藥物有（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾等，其中，普萘洛爾屬于非選擇性β受體阻滯劑，而美托洛爾、比索洛爾屬于選擇性β1受體阻滯劑。

　　此類藥物降壓作用緩和，適用于輕中度高血壓。由于這類藥物可能導(dǎo)致脂代謝紊亂及糖耐量異常，并可掩蓋低血糖的交感神經(jīng)興奮癥狀，故一般不作為糖尿病合并高血壓的首選降壓藥，而只是用于心率偏快同時(shí)伴有冠心病或心絞痛（特別是心肌梗死后）的糖尿病高血壓患者。相比之下，選擇性β1受體阻滯劑對糖、脂代謝影響很小，而且可降低糖尿病人的冠心病事件，因此，應(yīng)優(yōu)先選擇。

　　5．利尿劑

　　代表藥物有：吲達(dá)帕胺（壽比山）、氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、呋噻米（速尿）、氨體舒通（螺內(nèi)酯）等。

　　此類藥物主要通過利鈉排水、降低容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。其降壓作用緩和，主要適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。小劑量使用時(shí)對糖、脂肪及電解質(zhì)代謝無不良影響；如果長期、大劑量使用可引起電解質(zhì)紊亂（如低血鉀）以及血糖、血脂和血尿酸升高，故一般不作為糖尿病患者高血壓的一線用藥。但吲達(dá)帕胺（壽比山）除外，目前認(rèn)為它是一種兼有利尿及鈣拮抗作用的藥物；對糖、脂代謝無不利影響；主要經(jīng)膽汁排泄，故可用于高血壓合并腎功能不全的患者。

　　6．a(chǎn)-受體阻滯劑

　　此類藥物通過阻滯血管平滑肌的-受體，使外周血管舒張從而有效地降低血壓，其代表藥物是派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。

　　此類藥物除可有效地降壓外，對糖、脂肪等代謝無不良影響，甚至還可以升高高密度脂蛋白（HDL-C），還能減輕前列腺增生患者的排尿困難，故適用于伴有前列腺肥大的糖尿病高血壓患者。缺點(diǎn)是容易發(fā)生“首劑反應(yīng)（引起體位性低血壓）”和“耐藥現(xiàn)象”，所以僅適于短期使用。開始用藥應(yīng)在入睡前，以防直立性低血壓。

　　二、降壓藥物有哪些不良反應(yīng)？

　　長期服用降壓藥,會(huì)引起一些不良反應(yīng)。醫(yī)生告誡說,這與服用藥物的種類、劑量有關(guān),而且與每個(gè)人對藥物的耐受力、反應(yīng)程度關(guān)系密切。

　　（1）ACEI最常見的不良反應(yīng)是刺激性干咳，發(fā)生率為10％～20％，常常被患者誤認(rèn)為是“咽炎”或“感冒”而濫用抗生素，停藥后（或換用ARB后）咳嗽癥狀可自行消失。此外，ACE還引起血鉀升高，其他臨床罕見的不良反應(yīng)還有血管神經(jīng)性水腫、白細(xì)胞減少等等。有嚴(yán)重腎功能不全或服用后出現(xiàn)干咳不能耐受的高血壓患者禁用。

　?。?）ARB不良反應(yīng)少，可有輕度頭暈、惡心等，偶可致高鉀血癥。適用于對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不能耐受的高血壓病人。

　?。?）鈣離子拮抗劑可引起頭部脹痛、顏面潮紅、心慌及腳踝水腫等不良反應(yīng)，停藥后癥狀可消失。

　?。?）-受體阻滯劑此類藥物可抑制交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心動(dòng)過緩，掩蓋低血糖癥狀；大劑量使用還可引起糖、脂、血尿酸代謝紊亂，誘發(fā)急性左心衰及支氣管哮喘。因此，對于頻發(fā)嚴(yán)重低血糖、或同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯及哮喘的糖尿病患者，-受體阻斷劑應(yīng)慎用。

　?。?）噻嗪類利尿劑可導(dǎo)致低血鉀及糖、脂代謝紊亂。合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的糖尿病患者應(yīng)慎用。

　?。?）-受體阻滯劑常見不良反應(yīng)為體位性低血壓，尤其是首劑服藥時(shí)容易發(fā)生，因此首次服藥時(shí)應(yīng)在臨睡前藥量減半服用，并注意盡量避免夜間起床。老年患者應(yīng)慎用。

　　三、糖尿病合并高血壓的用藥原則

　　1.單藥治療首選ACEI（或ARB）

　　糖尿病伴高血壓的患者，如果血壓不是太高，通常是從單藥、小劑量起始，藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），因?yàn)檫@兩種藥物不僅降壓效果肯定，對糖脂代謝無不良影響，而且可以改善胰島素抵抗，更重要的是對心腦腎有保護(hù)作用，有益于預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥。

　　2．提倡早期聯(lián)合用藥

　　聯(lián)合用藥可以加強(qiáng)降壓效果，并可減少因單一用藥劑量過大所帶來的藥物不良反應(yīng)，因此，當(dāng)單藥治療效果欠佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取聯(lián)合用藥，并將ACEI（或ARB）作為聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)。例如，ACEI有輕度保鉀作用，吲達(dá)帕胺有輕度排鉀作用，兩藥聯(lián)用，既可增強(qiáng)降壓效果，同時(shí)又可避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。

　　3．優(yōu)先選擇長效制劑

　　長效降壓藥的作用持久而平穩(wěn)，可以減少血壓波動(dòng)，有利于保護(hù)心、腦、腎等靶器官，每天只需服用1次，患者依從性更好，因此，高血壓患者宜優(yōu)先選擇長效降壓藥。舉例來說，短效的鈣拮抗劑（如硝苯地平）可反射性激活交感神經(jīng)，引起面紅、心悸、頭疼、惡心等不良反應(yīng)，不適合糖尿病伴高血壓的患者使用；但其長效制劑（如硝苯地平控釋片）降壓效果強(qiáng)大而平穩(wěn)，對代謝無不良影響，適合糖尿病伴高血壓的患者長期使用。

　　4．遵循個(gè)體化用藥原則

　　應(yīng)根據(jù)患者血壓水平、并存的靶器官損害情況進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評估，兼顧患者經(jīng)濟(jì)條件、藥物耐受性、藥物不良反應(yīng)等諸多因素，在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下，個(gè)體化選擇適合患者的降壓藥物，不宜自行選擇或聽信他人服用降壓藥。

　　四、糖尿病患者應(yīng)如何選擇降壓藥？

　　糖尿病合并高血壓的患者在選擇降壓藥物時(shí)，除了要考慮降壓效果好，對心、腦、腎等靶器官具有保護(hù)作用以外，還要盡量選擇哪些對糖、脂代謝無干擾、不會(huì)引起電解質(zhì)紊亂的藥物。

　　例如，常用的雙氫克尿噻、速尿等利尿劑，可引起糖耐量異常以及血脂、血尿酸升高，因此，糖尿病合并高血壓的病人不宜選用雙氫克尿噻，也應(yīng)盡量避免使用含有雙氫克尿噻成分的復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、復(fù)方羅布麻片、珍菊降壓片等。此外，-受體阻滯劑（如心得安）不僅會(huì)引起糖耐量異常，還可掩蓋低血糖的癥狀。所以，糖尿病合并高血壓的患者也不宜選用心得安。

　　在上述六大類降壓藥物當(dāng)中，ACEI或ARB是國內(nèi)外指南一致推薦的糖尿病合并高血壓，尤其是合并早期糖尿病腎病時(shí)的首選降壓藥。因?yàn)檫@兩類藥物不僅降壓效果明確，對糖、脂肪代謝無不良影響，而且可以減少尿蛋白，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，對心、腦、腎等重要器官具有保護(hù)作用。此外，ACEI或ARB也是降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)必須包含的藥物。如糖尿病合并心衰的患者，可考慮采取ACEI（或ARB）和利尿劑的聯(lián)合治療方案；同樣，對于糖尿病合并冠心病心絞痛的高血壓患者，ACEI（或ARB）聯(lián)合-受體阻滯劑治療可以使患者從中獲得更大的益處；對于重度高血壓患者，ACEI（或ARB）聯(lián)合鈣離子拮抗劑（CCB）不失為一種理想的選擇。

　　總之，糖尿病患者合并高血壓時(shí)，選用藥物要考慮全面，不可盲目濫用，病人應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下，以改善生活方式為基礎(chǔ)，選用既能有效平穩(wěn)降壓，又能長期耐受、依從性好的治療藥物，以達(dá)到良好控制血壓的目的。高血壓一旦確診，常常需要終身治療。經(jīng)過降壓藥物治療，血壓控制后，可以逐漸減少降壓藥物的種類和劑量，但必須堅(jiān)持服藥，不能自行停藥。由于糖尿病患者容易發(fā)生體位性低血壓，所以服用降壓藥后由臥位坐起或站立時(shí)，動(dòng)作一定要慢，以防發(fā)生暈厥。