糖尿病自主神經(jīng)病變與餐后收縮壓的下降程度相關(guān)，餐后低血壓（PPH）又是糖尿病自主神經(jīng)病變的一種重要的表現(xiàn)形式。三分之一的2型糖尿病存在PPT，該如何發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)呢？

　　之前給大家介紹了各式各樣的高血壓，再來(lái)說(shuō)說(shuō)低血壓的事情，血壓和血糖一樣，高了低了都不好。今天說(shuō)一下糖尿病患者常見的餐后低血壓。

　　什么叫餐后低血壓

　　餐后低血壓(postprandialhypotension，PPH)指餐后收縮壓下降20mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或收縮壓由餐前≥100mmHg下降至餐后<90mmHg，或當(dāng)餐后發(fā)生頭暈甚至?xí)炟实劝Y狀，血壓有所下降但未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，也可診斷PPH。PPH在糖尿病患者中常見，2型糖尿病中其發(fā)病率為37%。糖尿病自主神經(jīng)病變與PPH關(guān)系密切，PPH可以是糖尿病自主神經(jīng)病變進(jìn)展的表現(xiàn)之一。

　　發(fā)病與糖尿病自主神經(jīng)病變密切相關(guān)

　　糖尿病患者發(fā)生PPH的機(jī)制主要與糖尿病自主神經(jīng)病變、異常的胃排空率、高血糖、胰島素分泌及作用缺陷等有關(guān)，其中糖尿病自主神經(jīng)病變起了至關(guān)重要的作用。糖尿病患者容易出現(xiàn)自主神經(jīng)病變，自主神經(jīng)功能紊亂減弱了人體對(duì)低血壓的迅速代償。外周血管由交感神經(jīng)為主，調(diào)整血管收縮，而內(nèi)臟的自主神經(jīng)支配，副交感神經(jīng)作用更強(qiáng)，糖尿病時(shí)受損更為嚴(yán)重，它對(duì)餐后血糖血壓均有一定的影響。副交感神經(jīng)在糖尿病早期即可受累，其后交感神經(jīng)也逐漸被累及。糖尿病出現(xiàn)餐后低血壓后，心率變異性可以更小甚至無(wú)差異，餐后血清去甲腎上腺素、神經(jīng)降壓肽含量差異無(wú)明顯改變，涉及副交感神經(jīng)張力的指標(biāo)也無(wú)改變，說(shuō)明缺乏代償性交感神經(jīng)激活，同時(shí)副交感神經(jīng)也未作顯著代償是導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生餐后低血壓的重要因素。

　　對(duì)老年患者要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

　　研究表明，餐后平均收縮壓下降程度與自主神經(jīng)病變?cè)u(píng)分有相關(guān)性(P<0.01)，提示兩者關(guān)系密切，因此可以考慮把餐后血壓下降程度作為糖尿病自主神經(jīng)病變的一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)和輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　餐后血壓下降在老年糖尿病患者往往更為嚴(yán)重，且癥狀不典型，實(shí)際臨床除少數(shù)老年人外，臨床發(fā)病的并不多見，沒有真正的大型流行病學(xué)數(shù)據(jù)。對(duì)以下人群要進(jìn)行篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)有問題的人群。(1)老年糖尿病患者出現(xiàn)暈厥、跌倒時(shí)診斷上應(yīng)首先考慮PPH。(2)合并PPH的糖尿病患者C肽水平更低，糖尿病自主神經(jīng)病變程度也更加嚴(yán)重，增殖性視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病更為多見，因此對(duì)有這方面并發(fā)癥的糖尿病患者需要加強(qiáng)血壓方面的監(jiān)測(cè)。

　　改變用餐細(xì)節(jié)調(diào)節(jié)PPH

　　絕大多數(shù)合并PPH的糖尿病自主神經(jīng)病變患者，臨床癥狀輕微，不需要特別治療。當(dāng)發(fā)生頭暈甚至?xí)炟实葒?yán)重臨床癥狀時(shí)，需要及時(shí)干預(yù)，避免不良結(jié)局。通過(guò)改變進(jìn)餐細(xì)節(jié)有助于改善PPH的癥狀。首先，減少碳水化合物攝入量或少食多餐都可以緩解PPH程度或癥狀。其次，進(jìn)餐前適當(dāng)飲水，低容量(≤100ml)的胃擴(kuò)張可減輕十二指腸內(nèi)輸注葡萄糖所致的血壓下降，有研究表明，在自主神經(jīng)病變患者中，餐前飲水350～480ml可以明顯緩解血壓下降達(dá)20mmHg。第三，餐后保持坐位或者半臥位有助于減少PPH發(fā)生。

　　PPH的藥物治療

　　以下藥物對(duì)PPH有一定的緩解效果。

　　（1）咖啡因：是一種腺苷受體拮抗劑，餐前服用可以有效減少PPH發(fā)生，常被推薦為有癥狀的PPH患者的一線用藥。主要與抑制腺苷的擴(kuò)張血管作用、阻止內(nèi)臟血管過(guò)度擴(kuò)張有關(guān)。餐前服用100～200mg(相當(dāng)于1～2杯)咖啡，可以有效緩解餐后血壓的下降。不良反應(yīng)有焦慮，心慌，失眠等。

　?。?）奧曲肽：是生長(zhǎng)激素釋放抑制激素的類似物，對(duì)糖尿病自主神經(jīng)功能不全的PPH患者，能緩解餐后血壓下降，癥狀嚴(yán)重的PPH患者可以采用皮下或肌肉內(nèi)埋置泵給藥。但由于該藥昂貴、易致心律不齊、腹瀉等不良反應(yīng)，故僅限用于病情較重的患者。有研究提示奧曲肽在糖尿病患者中緩解餐后血壓下降的機(jī)制主要與調(diào)節(jié)內(nèi)臟血流量、增加血管阻力有關(guān)。

　?。?）α-糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖及伏格列波糖，可通過(guò)抑制和延緩碳水化合物在小腸刷狀緣的吸收，促使循環(huán)中血管擴(kuò)張因子及內(nèi)臟活性肽的分泌來(lái)緩解餐后血壓的降低。阿卡波糖可以明顯緩解合并餐后低血壓的2型糖尿病患者餐后血壓下降程度以及餐后血壓的波動(dòng)情況，且餐后血壓下降最大值與餐后腎上腺素水平、心率變異性指標(biāo)及餐后胰島素水平成負(fù)相關(guān)，與血糖波動(dòng)性成正相關(guān)；阿卡波糖干預(yù)組餐后GLP-1更高，胰島素、C肽水平更低，提示老年2型糖尿病患者的餐后低血壓可能與自主神經(jīng)功能受損、血糖波動(dòng)和胰島素抵抗有關(guān)。

　?。?）古爾膠：是從古爾豆中提取出來(lái)的大分子天然親水膠體，屬于天然半乳甘露聚糖，因無(wú)法被消化，故被視為膳食纖維素。古爾膠可以通過(guò)減慢胃排空以及抑制葡萄糖吸收，來(lái)改善糖尿病患者餐后血壓下降程度。此類藥物會(huì)導(dǎo)致腹瀉、胃腸脹氣、腹痛等不良反應(yīng)。

　?。?）二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑：主要通過(guò)抑制DPP-4酶的活性，提高體內(nèi)胰升糖素樣肽1(GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽(GIP)濃度，發(fā)揮葡萄糖依賴的促胰島素分泌作用和抗胰高血糖素作用。有報(bào)道[28]維格列汀能夠顯著改善非糖尿病患者的PPH情況，用藥后使餐后收縮壓由下降30mmHg恢復(fù)至正常，這可能與其增加GLP-1水平，減緩胃排空有關(guān)。

　　小結(jié)

　　糖尿病自主神經(jīng)病變與餐后收縮壓的下降程度相關(guān)，PPH又是糖尿病自主神經(jīng)病變的一種重要的表現(xiàn)形式。故防治PPH對(duì)糖尿病自主神經(jīng)病變患者意義更為重大，內(nèi)分泌科臨床醫(yī)生在診治糖尿病自主神經(jīng)病變患者時(shí)應(yīng)注意仔細(xì)篩查PPH，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防以及綜合治療，改善糖尿病患者生活質(zhì)量。