11月23日在CDS2017糖尿病神經(jīng)病變專題研討會(huì)上，來自河南大學(xué)附屬鄭州頤和醫(yī)院的趙志剛教授對(duì)2017年CDS指南中神經(jīng)病變的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了解讀。

　　糖尿病神經(jīng)病變概述

　　糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一。病變可累計(jì)中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，以后者多見。病程在10年以上，常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病的病程、血糖控制不佳等相關(guān)。

　　糖尿病中樞神經(jīng)病變是指大腦、小腦、腦干、脊髓1級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損傷。

　　糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀（或）體征，如糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）是具有代表性的糖尿病神經(jīng)病變。

　　無癥狀的糖尿病神經(jīng)病變依靠體征篩查或神經(jīng)電生理檢查方可診斷。

　　2017年新指南中，概念更簡(jiǎn)練，去掉了證據(jù)含糊的流行病學(xué)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)了良好的血糖控制可延緩糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生發(fā)展的治療學(xué)觀點(diǎn)。

　　DPN分型

　　DPN包含脊神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)病變

　　糖尿病近端神經(jīng)病變以前不易診斷，電生理檢查的進(jìn)步使其診斷率提高。肌電圖檢查有利于疾病的診斷。神經(jīng)根出現(xiàn)病變時(shí)，神經(jīng)根在肢體上的相應(yīng)支配肌肉出現(xiàn)纖顫、正銳波可確診。

　　糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷

　　糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷：

　　明確的糖尿病病史；

　　診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；

　　臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；

　　有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺）中任1項(xiàng)異常；無臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常；

　　排除其他病因引起的神經(jīng)病變。

　　DON五項(xiàng)篩查簡(jiǎn)化為三項(xiàng)組合（踝反射、震動(dòng)覺及溫度覺），其敏感性和特異性效果等同。

　　疑似或臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)更適用于基層醫(yī)生篩查使用。篩查的時(shí)機(jī)和頻率為2型糖尿病時(shí)/1型糖尿病診斷后5年至少每年篩查一次。

　　排除診斷

　　頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）

　　腦梗死

　　格林-巴利綜合征

　　嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等

　　鑒別化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷

　　以上檢查仍不能確診，可做神經(jīng)肌電圖檢查。

　　糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療

　　糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療圍繞以下方面：預(yù)防、針對(duì)病因治療、針對(duì)神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制治療、疼痛管理、自主神經(jīng)病變的治療。

　　預(yù)防

　　良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。此外，做好足部護(hù)理工作。周圍神經(jīng)病變的患者應(yīng)接受足部護(hù)理的教育，以降低足部潰瘍的發(fā)生。

　　針對(duì)病因治療

　　（1）血糖控制。積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預(yù)防和治療DPN的最重要措施。開始越早，治療效果越明顯。

　?。?）神經(jīng)修復(fù)。如甲鈷胺、生長(zhǎng)因子等。

　?。?）其他。如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷脂和亞麻酸等。

　　針對(duì)神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制治療

　　（1）抗氧化應(yīng)激，如硫辛酸等；

　?。?）改善微循環(huán)，如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等；

　?。?）改善代謝紊亂，如醛糖還原酶抑制劑依帕司他等。

　　疼痛管理

　?。?）抗驚厥藥，如普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平等。

　?。?）抗抑郁藥，如度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西酞普蘭等。

　　（3）阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素等。

　　自主神經(jīng)病變的治療

　　勃起功能障礙的治療及控制其他危險(xiǎn)因素如高血壓和高脂血癥可改善病情。藥物治療主要為磷酸二酯酶5型抑制劑，可作為一線治療。經(jīng)尿道前列腺素、海綿體內(nèi)注射、真空裝置和陰莖假體可以改善患者的生活質(zhì)量。