【CDS2017】孫亞東教授：基層糖尿病足治療的特殊性

2017-12-20 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：糖尿病足是指糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。

　　11月24日在CDS2017基層糖尿病防治專場上，來自吉林省人民醫(yī)院的孫亞東教授就基層糖尿病足的治療問題進(jìn)行了報(bào)告。

　　糖尿病足的概念

　　糖尿病足是指糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。

　　糖尿病高危足是指糖尿病患者未出現(xiàn)足潰瘍但存在周圍神經(jīng)病變，不管是否存在足畸形或周圍動(dòng)脈病變或足潰瘍史或肢（趾）史。

　　糖尿病足的流行病學(xué)

　　糖尿病患者中足部潰瘍患病率為4%~10%，5個(gè)潰瘍中有4個(gè)是因?yàn)橥鈧T發(fā)或惡化。

　　糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍；在所有非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占40%-60%；在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，有85%是發(fā)生在足潰瘍后。

　　美國每年糖尿病糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上；截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高，美國平均費(fèi)用為25000美元，瑞典為43000美元。

　　我國多中心資料顯示，50歲以上糖尿病人群下肢動(dòng)脈病變的比例為19.47%；單中心研究顯示，60歲以上糖尿病人群下肢動(dòng)脈病變的比例為35.36%。另外，我國糖尿病患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為8.1%，糖尿病足潰瘍患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為31.6%。

　　糖尿病足的病因

　　糖尿病足大多發(fā)生在病程長的老年糖尿病患者，是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，其主要原因?yàn)橹車窠?jīng)病、周圍血管病和感染。

　　周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致下肢感覺減退或消失，有的患者鞋內(nèi)有異物或穿鞋過于緊，足的皮膚受壓而損，形成潰瘍。

　　血液循環(huán)不良又導(dǎo)致潰瘍難以愈合并容易發(fā)生感染。

　　在神經(jīng)血管病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的潰瘍合并感染并逐漸加重，潰瘍難以愈合，最終只能截肢。

　　糖尿病足的臨床表現(xiàn)

　　神經(jīng)病變表現(xiàn)：患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時(shí)腳踩棉絮感。

　　下肢缺血表現(xiàn)：皮膚營養(yǎng)不良、肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，患者可合并有下肢間歇跛行癥狀。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)靜息痛，趾端出現(xiàn)壞疽，足跟或跖趾關(guān)節(jié)受壓部位出現(xiàn)潰瘍，部分患者可肢體感染。

　　糖尿病足的輔助檢查

　　神經(jīng)系統(tǒng)檢查：10g尼龍絲檢查法；震動(dòng)覺；踝反射、痛覺、溫度覺；神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

　　血管病變檢查：體檢；皮膚溫度檢查；踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值；經(jīng)皮氧分壓；血管影響檢查。

　　糖尿病足的診斷

　　糖尿病下肢病變的診斷：（1）符合糖尿病診斷；（2）具有下肢缺血的臨床表現(xiàn)；（3）輔助檢查提示下肢血管病變。

　　糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的診斷：明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN表現(xiàn)相符；

　　以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：（1）溫度覺異常；（2）尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；（3）震動(dòng)覺異常；（4）踝反射消失；（5）NCV有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。

　　糖尿病足感染：糖尿病患者足踝以下部位的感染，糖尿病足感染依據(jù)感染范圍和癥狀分為輕中重度。

　　糖尿病足的治療

　?。?）改善循環(huán)

　?。?）控制血糖

　?。?）抗感染

　?。?）局部清創(chuàng)換藥

　　（5）營養(yǎng)神經(jīng)

　?。?）支持治療

　　在此基礎(chǔ)上應(yīng)加上：

　　控制病因，如降壓、降脂和戒煙，如果病因不除，病變繼續(xù)發(fā)展，治療效果就不佳。

　　截肢（截趾），當(dāng)壞疽的病變幾經(jīng)發(fā)生，截肢仍然不失為一種明智的選擇。

　　無論如何，下肢動(dòng)脈血流的重建在治療糖尿病下肢缺血中，是最重要和關(guān)鍵的措施。

　　我國基層糖尿病足診療的問題

　?。?）基層糖尿病流行概況

　　我國基層糖尿病的流行情況日趨嚴(yán)峻。中國農(nóng)村的糖尿病患病率約為8.2%，城市患病率約為11.4%。糖尿病前期的患者農(nóng)村超過城市。我國糖尿病的現(xiàn)狀不容樂觀，尤其在基層。而我國基層醫(yī)療水平整體水平偏低。

　　基層糖尿病防治存在以下問題：人群糖尿病防治知識(shí)知曉率低；危險(xiǎn)因素流行，高危人群數(shù)量大；基層醫(yī)生醫(yī)療水平相對(duì)低；糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率高；醫(yī)療費(fèi)用較高等。

　　（2）基層糖尿病足診治的局限性

　　我國糖尿病足的防治水平各地差異很大，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、醫(yī)療條件好、糖尿病防治工作基礎(chǔ)好的地方，足病的預(yù)防和治療比較全面和規(guī)范。

　　縣以下的基層醫(yī)療單位很少有糖尿病足治療診室，足病患者長時(shí)間就診于不同科室卻得不到合理治療。

　　由于糖尿病足治療時(shí)間長、風(fēng)險(xiǎn)大、花費(fèi)高，許多患者不能及時(shí)住院治療。

　　許多患者未認(rèn)識(shí)到足病的危害，加之沒有及時(shí)的救治而發(fā)生嚴(yán)重的后果。

　　（3）基層糖尿病足的防治

　　在縣一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立糖尿病足防治的初級(jí)中心，進(jìn)行足病危險(xiǎn)因素的識(shí)別、初步的內(nèi)科治療和一般潰瘍的處置。

　　有興趣的護(hù)理人員和初級(jí)醫(yī)生接受足醫(yī)的培訓(xùn)，進(jìn)行胼胝處理、潰瘍的包扎、更換敷料等；與鞋制作廠家合作，完成高危足患者、潰瘍愈合患者特殊鞋子的制作。

　　最重要的工作是識(shí)別那些難以愈合、感染和缺血的足潰瘍，及時(shí)轉(zhuǎn)診或會(huì)診。

　　開展健康教育和健康生活方式活動(dòng)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)，提高大眾糖尿病防治知識(shí)知曉率和行為改變率。

　　總結(jié)

　　糖尿病足是導(dǎo)致我國糖尿病患者殘疾、致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高、治療困難、花費(fèi)巨大。

　　我國基層糖尿病足的防治存在很多局限，缺少糖尿病足專科醫(yī)生及診室，患者未認(rèn)識(shí)到足病的危害且沒有及時(shí)的救治而發(fā)生嚴(yán)重的后果。

　　在縣一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立糖尿病足防治的初級(jí)中心，進(jìn)行足病危險(xiǎn)因素的識(shí)別、初步的內(nèi)科治療、一般潰瘍的處置及轉(zhuǎn)診工作。

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