怎么補(bǔ)液：糖尿病酮癥酸中毒合并心衰~

2017-11-06 來源：內(nèi)分泌時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：老年糖尿病患者在糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或高滲昏迷時(shí)需要大量補(bǔ)液，存在加重或誘發(fā)心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，那我們該如何處理呢？

　　老年糖尿病患者在糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或高滲昏迷時(shí)需要大量補(bǔ)液，存在加重或誘發(fā)心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，那我們該如何處理呢？

　　糖尿病酮癥酸中毒合并心衰補(bǔ)液

　　元芳你怎么看？元芳云：此事定有蹊蹺！

　　老年糖尿病患者在DKA或高滲昏迷時(shí)需要大量補(bǔ)液，存在加重或誘發(fā)心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，那我們該如何處理呢？

　　元芳說：心力衰竭和DKA都是比較棘手的問題，對于內(nèi)分泌科的醫(yī)生來說，遇到此類問題都應(yīng)該會(huì)常規(guī)處理得來，要是遇到此類問題動(dòng)不動(dòng)就請示上級醫(yī)生或急會(huì)診，那就有那么一點(diǎn)小loser啦。

　　心衰和DKA是一對「歡喜冤家」，俗話說，不是冤家不聚頭，那么，對于DKA合并心衰那我們怎么辦呢？

　　下面我們分別來復(fù)習(xí)下DKA、心衰的處理方案。

　　DKA的處理方案

　　1.一般處理

　　吸氧；置尿管，記出入量；生命體征監(jiān)測；監(jiān)測血糖、血鉀、尿糖、血酮、尿酮、二氧化碳結(jié)合力或PH。

　　2.補(bǔ)液

　?。?）急查前述指標(biāo)后，立即開放靜脈通道，用生理鹽水。

　?。?）最初2小時(shí)可輸入1000～2000mL，從第2、6h約輸入1000～2000mL,第一個(gè)24h輸液總量可達(dá)4000～6000mL。病人清醒，鼓勵(lì)飲水。

　?。?）補(bǔ)液液體：血糖降至13.9mmol/L，改用5%葡萄糖液，病按糖與胰島素比例4:1或3:1加入拮抗胰島素。

　　3.胰島素治療

　?。?）小劑量普通胰島素持續(xù)靜滴法，0.1U/kg/h,若血糖極高大于33.3mmol/L，考慮使用負(fù)荷劑量胰島素。

　?。?）根據(jù)血糖下降速度調(diào)整劑量，以每小時(shí)下降3.9～6.1mmol/L為宜。

　　（3）監(jiān)測尿酮轉(zhuǎn)陰，則轉(zhuǎn)入平時(shí)治療，可加用口服降糖藥。

　　4.補(bǔ)鉀：除高血鉀，無尿者暫緩補(bǔ)鉀外，治療開始靜脈補(bǔ)鉀。

　　5.補(bǔ)堿：H﹤7.1或二氧化碳結(jié)合力﹤1mmol/L，經(jīng)輸液及胰島素治療無改善者，可考慮小劑量補(bǔ)堿。

　　心衰的處理方案

　　1.去除、緩解基本病因

　?。?）缺血性心肌病心力衰竭伴心絞痛、左心功能低下但心肌不完全梗死，可行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)。

　?。?）有效控制高血壓。

　?。?）甲狀腺功能亢進(jìn)的治療。

　　2.消除心力衰竭的誘因

　　（1）控制感染、治療心律失常如心房顫動(dòng)伴快速心室率。（2）糾正貧血、電解質(zhì)紊亂等。

　　3.避免應(yīng)用某些藥物：如非甾體抗炎藥吲哚美辛、I類抗心律失常藥奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、莫雷西嗪等。

　　4.利尿藥物：控制體液潴留，改善癥狀

　?。?）噻嗪類利尿劑：常用制劑氫氯噻嗪，用法用量12.5～50mg/d；腎小球率過濾低于30mL/min時(shí)，利尿作用明顯受限。

　?。?）袢利尿劑：作用最強(qiáng)為呋塞米，用法用量0.5～1mg/kg靜推，6小時(shí)有效，改口服時(shí)，劑量加倍。其次為托拉塞米，用法用量20mg靜推。

　　（3）保鉀利尿藥：常用螺內(nèi)酯，能降低III～I(xiàn)V級充血性心衰的病死率，用法用量20mgpoqd；Cr＞221mmol/L(男)、177（女）或K＞5.mmol/L患者禁用。

　　如何合理使用：

　　小劑量開始如呋塞米2mg/d，氫氯噻嗪25mg/d，逐漸增加劑量至尿量增多，體重每日減輕0.5～1kg，感染控制、水腫消退、體重穩(wěn)定后最小有效量長期維持，仍需根據(jù)情況調(diào)整劑量；盡早聯(lián)合ACEI和β受體阻斷藥維持應(yīng)用。小劑量螺內(nèi)酯（25mg/d）與ACEI及袢利尿劑合用是安全的。

　?。?）ACEI：一線用藥，常用藥物卡托普利，用法用量6.25mgpotid,開始，在血壓允許范圍內(nèi)逐漸加量；因干咳副作用不能忍受者改用ARB。Cr＞265mmol/L、或K＞5.5mol/L雙腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重低血鉀患者禁用。

　?。?）β受體阻滯劑：一線用藥，常用藥物卡托維洛，用法用量3.125mgbid開始，逐漸增加劑量至25mgbid?；蛎劳新鍫柌怀^100mgbid。應(yīng)在充分利尿、改善新功能后使用并逐漸加量。禁用心動(dòng)過緩、嚴(yán)重低血壓患者。

　　（7）正性肌力藥：常用制劑，常用藥物地高辛，用法用量0.125～0.25mgqd。

　　DKA合并心衰治療方案

　　我們初步了解了DKA和心衰的處理方案，那么DKA合并心衰的治療就迎刃而解了。

　　1.遵循心衰、DKA的治療原則。

　　2.限制輸液速度，且邊補(bǔ)液邊利尿，同時(shí)強(qiáng)心糾正心衰，并有效抗炎治療。

　　3.方式：

　　（1）鎖骨下深靜脈置管術(shù)，簡易CVP監(jiān)測，每4小時(shí)一次。

　?。?）速度限制性補(bǔ)液，40～45滴/min。

　　4.日補(bǔ)液量3500～5000mL，常規(guī)胰島素0.1U/kg/h稀釋后微泵注入，開始時(shí)每小時(shí)監(jiān)測監(jiān)測血糖一次，以后根據(jù)血糖情況調(diào)整監(jiān)測頻次及胰島素入量，使血糖下降每小時(shí)約3.9～6.1mmol/L，血糖下降到13.9mmol/L以下改用5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰島素，以后病情穩(wěn)定后逐步過渡到胰島素常規(guī)皮下注射或口服降糖藥。

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用于2型糖尿病。單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。聯(lián)合治療：當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。重要的使用限制：由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。

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適用于控制飲食、運(yùn)動(dòng)療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲分散片不適用1型糖尿病（例如，有酮癥酸中毒病史的糖尿病患者的治療）、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅(qū)昏迷或昏迷的治療。

健客價(jià)：￥24

適用于控制飲食、運(yùn)動(dòng)療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不適用于1型糖尿?。ɡ?，有酮癥酸中毒病史的糖尿病患者的治療）、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅(qū)昏迷或昏迷的治療。

健客價(jià)：￥14

健客價(jià)：￥34

適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2-3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者，這類糖尿病患者的胰島β細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能，且無急性并發(fā)癥（如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等），不合并妊娠、無嚴(yán)得的慢性并發(fā)癥。

健客價(jià)：￥8

適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者，這類糖尿病患者的胰島細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能，且無急性并發(fā)癥（如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等），不合并妊娠，無嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。

健客價(jià)：￥15.8

適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者，這類糖尿病患者的胰島b 細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能，且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等)。

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適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病者，這類糖尿病患者的胰島細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能，且無急性并發(fā)癥（如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等），不合并妊娠，無嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。

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適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者，這類糖尿病患者的胰島β細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能，且無急性并發(fā)癥(如感染創(chuàng)傷、酮癥酸中毒等)，不合并妊娠，無嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。

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養(yǎng)陰滋腎，生津止渴,清熱除煩,降低尿糖。用于輕中型糖尿病。

健客價(jià)：￥95

滋陰補(bǔ)腎，益氣潤肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥，降低血糖、尿糖。

健客價(jià)：￥8.5

滋陰補(bǔ)腎，益氣潤肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥，降低血糖、尿糖。

健客價(jià)：￥28

滋陰補(bǔ)腎，益氣潤肺，和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無力等癥，降低血糖、尿糖。

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滋陰補(bǔ)腎，益氣潤肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥，降低血糖、尿糖。

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滋陰補(bǔ)腎，益氣潤肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無力等癥，降低血糖、尿糖。

健客價(jià)：￥14

捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

健客價(jià)：￥328

治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。

健客價(jià)：￥79

滋陰補(bǔ)腎，益氣潤肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無力等癥，降低血糖、尿糖。

健客價(jià)：￥17

貝前列素鈉片：改善慢性動(dòng)脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。西洛他唑片：改善因慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化，血栓閉塞性脈管炎，糖尿病所致肢體缺血癥，大動(dòng)脈。

健客價(jià)：￥1600

鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。

健客價(jià)：￥448

硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。磷酸西格列汀片：單藥治療本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者

健客價(jià)：￥716

芪明顆粒：益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目。用于2型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型，中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯證，癥見視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。復(fù)方血栓通膠囊：活血化瘀，益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見視力下降或視覺異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛，癥見胸

健客價(jià)：￥676

用于治療： 1．各期原發(fā)性高血壓。 2．腎血管性高血壓。 3．各級心力衰竭? 對于癥狀性心衰病人．也適用于：提高生存率：延緩心衰的進(jìn)展；減少因心衰而導(dǎo)致的住院。? 4．預(yù)防癥狀性心衰。對于無癥狀性左心室功能不全病人，適用于：延緩癥狀性心衰的進(jìn)展：減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 5．預(yù)防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件．適用于：減少心肌梗塞的發(fā)生率：減少不穩(wěn)定型心絞痛所導(dǎo)致的住院。

健客價(jià)：￥20

用于治療： 1．各期原發(fā)性高血壓。 2．腎血管性高血壓。 3．各級心力衰竭? 對于癥狀性心衰病人．也適用于：提高生存率：延緩心衰的進(jìn)展；減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 4．預(yù)防癥狀性心衰。對于無癥狀性左心室功能不全病人，適用于：延緩癥狀性心衰的進(jìn)展：減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 5．預(yù)防左心室功能不全病人冠狀動(dòng)脈缺血事件．適用于：減少心肌梗塞的發(fā)生率：減少不穩(wěn)定型心絞痛所導(dǎo)致的住院。

健客價(jià)：￥18