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糖尿病酮癥酸中毒不用慌 「 5 大招數(shù)」來(lái)化解

2017-10-31 來(lái)源：內(nèi)分泌時(shí)間  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一。輕者表現(xiàn)為「三多一少」癥狀加重及食欲不振、惡心、腹痛等消化道癥狀；重者可出現(xiàn)明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒癥狀，意識(shí)障礙、昏迷乃至死亡。

 　　糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一。輕者表現(xiàn)為「三多一少」癥狀加重及食欲不振、惡心、腹痛等消化道癥狀；重者可出現(xiàn)明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒癥狀，意識(shí)障礙、昏迷乃至死亡。

 
　　DKA治療依據(jù)患者病情輕重而有所不同：對(duì)于輕度的酮癥酸中毒患者，通過(guò)鼓勵(lì)患者多飲水，正常進(jìn)食，皮下注射胰島素，病情一般均可很快得到控制。
 
　　而中、重度的酮癥酸中毒的治療則要復(fù)雜得多，具體治療措施包括：1）快速靜脈補(bǔ)液；2）小劑量胰島素靜滴；3）糾正電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀）；4）糾正酸中毒；5）祛除誘因及預(yù)防并發(fā)癥等等，現(xiàn)將DKA治療的原則與細(xì)節(jié)分別介紹如下：
 
　　1.快速充分補(bǔ)液
 
　　補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度主要視脫水程度及心功能情況決定，補(bǔ)液總量一般按病人體重（kg）的10%估算，成年DKA病人一般失水4～6L。
 
　　補(bǔ)液注意事項(xiàng)：
 
　?、傧瓤旌舐?。在開(kāi)始2小時(shí)內(nèi)輸入1000～2000ml（相當(dāng)于500～1000ml/h），在第3～6小時(shí)輸入1000～2000ml（相當(dāng)于250～500ml/h），第一個(gè)24小時(shí)總量達(dá)4000～5000ml。
 
　　對(duì)于老年人及心、腎功能不全的患者，應(yīng)酌情減慢輸液速度，以防誘發(fā)或加重心衰。如果患者意識(shí)清醒，可以鼓勵(lì)其多喝水（尤其是淡鹽水），這樣既可加快糾正脫水，又不增加心臟負(fù)擔(dān)。
 
　?、谙塞}后糖。開(kāi)始階段由于病人血糖水平很高，故先用生理鹽水靜滴。
 
　　當(dāng)血糖降至13.9mmol/L（250mg/dL）左右時(shí)，改為5%葡萄糖液（或5%葡萄糖鹽水）靜脈滴注。
 
　　當(dāng)血糖＜11.1mmol/L（200mg/dl）時(shí)，改輸10%葡萄糖液，這樣可以避免發(fā)生低血糖，防止腦水腫，更重要的是有利于消除酮體。
 
　?、廴绻委熐耙延械脱獕夯蛐菘耍焖佥斠翰荒苡行哐獕?，應(yīng)輸入膠體溶液（如白蛋白、血漿、血漿代用品等）并采取其它抗休克措施。
 
　?、?chē)?yán)重脫水者需開(kāi)通兩條靜脈通道，一條快速補(bǔ)液，一條持續(xù)小劑量靜脈滴注胰島素。
 
　　2.小劑量胰島素治療
 
　　目前臨床上多采用小劑量胰島素持續(xù)靜滴治療方案，不僅可以有效地降糖、消酮，而且可以顯著減少低血糖、低血鉀、腦水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
 
　　具體方法：在生理鹽水中加入短效胰島素，按每小時(shí)每千克體重0.1單位（大約相當(dāng)于6U/h）靜滴，每1～2小時(shí)測(cè)一次血糖，把血糖下降速度控制在每小時(shí)3.9～6.1mmol/L（70～110mg/dl）左右。
 
　　如果用藥后2小時(shí)血糖下降速度不足原來(lái)的30%，胰島素劑量可加倍。
 
　　當(dāng)血糖降至14mmol/L左右時(shí)，將生理鹽水改為5%葡萄糖液（或5%葡萄糖鹽水），通常按2～4克葡萄糖比1單位短效胰島素靜滴，使血糖維持在10mmol/L左右，直至病人尿酮體轉(zhuǎn)陰，并能正常進(jìn)食后，可將胰島素改為皮下注射。
 
　　但在停止靜滴胰島素前1～2小時(shí)應(yīng)臨時(shí)皮下注射6～8個(gè)單位短效胰島素，以防病情反復(fù)。
 
　　胰島素治療注意事項(xiàng)：
 
　?、賹?duì)起始治療時(shí)血糖較高（大于33.3mmol/L）的DKA患者，可先靜推8～12U單位的負(fù)荷量，再開(kāi)始小劑量胰島素持續(xù)靜滴。
 
　?、诮堤撬俣纫m當(dāng)，避免因血糖下降太快而引起低血糖及腦水腫。
 
　?、塾捎谄咸烟菫橄匦瑁虼?，在尿酮體沒(méi)有轉(zhuǎn)陰之前，不要急于將血糖降至正常，其間應(yīng)把血糖維持在略高于正常（10～13mmol/L）的水平上。
 
　　④要做好胰島素由靜滴轉(zhuǎn)為皮下注射的過(guò)渡銜接。由于靜滴胰島素的半衰期很短（大約2～4分鐘），因此，最好是在皮下注射短效胰島素1小時(shí)后再停止靜滴胰島素，以避免出現(xiàn)銜接期胰島素不足而導(dǎo)致血糖反跳或酮癥復(fù)發(fā)。
 
　　3.積極補(bǔ)鉀
 
　　酸中毒時(shí)鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出，故血鉀正常只是一種假象，事實(shí)上，酮癥酸中毒病人都存在不同程度的缺鉀。
 
　　給予胰島素治療以及糾正酸中毒，均可促使鉀由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，另外，大量補(bǔ)液后隨著尿量增多，鉀的排泄也隨之增加，患者血鉀會(huì)進(jìn)一步下降，故在開(kāi)始補(bǔ)液及胰島素治療后應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀，以防止低血鉀發(fā)生。
 
　　補(bǔ)鉀要根據(jù)血鉀濃度和尿量而定，如治療前血鉀低（K＋＜3.5mmol/L），須先補(bǔ)鉀，再使用胰島素；如治療前血鉀正常（3.5～5.5mmol/L）且尿量＞30ml/h，也應(yīng)補(bǔ)鉀；如血鉀正常但尿量＜30ml/h或有高血鉀（＞5.5mmol/L），可暫緩補(bǔ)鉀。簡(jiǎn)言之，只要血鉀不超過(guò)5.5mmol/L且患者有尿均需補(bǔ)鉀。
 
　　一般在500毫升的液體中加入10%氯化鉀10～15毫升（1～1.5克氯化鉀）靜脈滴注，當(dāng)血鉀升至5.5mmol以后，應(yīng)改為口服氯化鉀，每次1～2g，每天3次（即3～6克/日），繼續(xù)治療一周，這樣才能補(bǔ)足身體所丟失的鉀。
 
　　補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：
 
　?、僖?jiàn)尿（＞30ml/h）補(bǔ)鉀。
 
　　②補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快，每小時(shí)輸入量不宜超過(guò)1.5g。
 
　?、垩a(bǔ)鉀時(shí)必須密切監(jiān)測(cè)尿量（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀）、血鉀和心電圖，以防止高血鉀或低血鉀的發(fā)生。
 
　　4.謹(jǐn)慎使用堿性藥物
 
　　輕、中度的酸中毒通常不需要補(bǔ)堿，因?yàn)樘悄虿⊥Y酸中毒的生化基礎(chǔ)是酮體生成過(guò)多，而非HCO3-丟失過(guò)多，胰島素治療不僅可抑制酮體生成，還可促進(jìn)酮體氧化，酮體氧化后產(chǎn)生HCO3-，再加上補(bǔ)液稀釋和尿酮排泄，酸中毒多可逐漸自行糾正。
 
　　只有當(dāng)重度酸中毒，血PH＜7.1，或HCO3-＜10mmol/L，二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）＜10mmol/L，有抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)功能，誘發(fā)心律失常的危險(xiǎn)，才考慮給予堿性藥物；當(dāng)PH≥7.2，CO2CP≥15mmol/L時(shí)應(yīng)停止補(bǔ)堿。
 
　　通常選擇5%碳酸氫鈉50～100ml（1～2ml/kg）,將其用注射用水稀釋成1.25%的等滲液再輸靜脈滴注，以減少腦水腫的發(fā)生率。
 
　　「補(bǔ)堿」注意事項(xiàng)：
 
　?、傺a(bǔ)堿不可過(guò)于積極，除非重度酸中毒，一般無(wú)需補(bǔ)堿。
 
　?、谘a(bǔ)減量不宜過(guò)多，速度不宜過(guò)快，防止堿中毒，后者可加重組織缺氧、導(dǎo)致反常性腦脊液pH降低、誘發(fā)腦水腫、引起低血鉀。
 
　　③當(dāng)血pH值≥7.2或CO2CP≥15mmol/L時(shí)，應(yīng)停止補(bǔ)堿。
 
　?、芤岩葝u素與碳酸氫鈉混在一起靜滴，以防胰島素效價(jià)下降。
 
　?、菅a(bǔ)堿的同時(shí)一定要注意補(bǔ)鉀，以避免低血鉀發(fā)生。
 
　　⑥補(bǔ)堿不要用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。
 
　　5.消除誘因和治療并發(fā)癥
 
　　感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染。值得注意的是病人雖有嚴(yán)重感染，但體溫仍可正常或偏低，因此，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細(xì)胞增多，即應(yīng)予以有效的抗生素治療。
 
　　如在病情發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)低血壓休克、心力衰竭、腎功能衰竭、腦水腫等并發(fā)癥，應(yīng)積極做相應(yīng)的處理。
 
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