心血管自主神經(jīng)?。–AN）

　　有關(guān)CAN篩查和診斷的建議篩查和診斷的建議：

　　1.有微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的患者需要評(píng)估CAN，E。

　　2.有CAN癥狀或體征時(shí)，需要進(jìn)一步檢查排除其他并存的疾病、藥物作用，這些可以影響心臟自主神經(jīng)功能，E。

　　3.在對(duì)于低血糖缺乏認(rèn)識(shí)的患者中評(píng)估CAN癥狀或體征，C。

　　有關(guān)CAN治療的建議：

　　盡早地控制好血糖能夠預(yù)防或延緩1型糖尿病患者CAN的發(fā)生發(fā)展，A。

　　在2型糖尿病患者中，不僅需要控制好血糖，還需要控制好其他的有關(guān)危險(xiǎn)因素以預(yù)防和延緩CAN的發(fā)生發(fā)展，C。

　　對(duì)于糖尿病前期患者，生活方式的干預(yù)能夠改善CAN的發(fā)生發(fā)展，C。

　　CAN可存在于糖耐量異?；虼x綜合征患者中，是心血管死亡、心律失常和無(wú)痛性心肌缺血的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故定期篩查CAN有重要臨床意義。CAN還能獨(dú)立地預(yù)測(cè)糖尿病腎病和發(fā)生于糖尿病患者的慢性腎臟疾病的進(jìn)展。合并CAN的糖尿病患者可表現(xiàn)為持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速（心率＞100次/分）和對(duì)于運(yùn)動(dòng)的不能耐受，部分患者伴體位性低血壓，由臥位變立位時(shí)，收縮壓和（或）舒張壓分別下降20mmHg、10mmHg，同時(shí)心率無(wú)正常情況下的代償性增加。聲明指出，體位性低血壓是因交感神經(jīng)原釋放去甲腎上腺素受損所致，其他治療無(wú)效時(shí)，可應(yīng)用擬交感神經(jīng)類藥物。米多君是周圍選擇性、直接α1腎上腺能受體激動(dòng)劑，是被FDA批準(zhǔn)用于治療直立性低血壓的藥物，應(yīng)用該藥時(shí)應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。最近，屈昔多巴（droxidopa）也被FDA批準(zhǔn)用于糖尿病直立性低血壓的治療。

　　胃腸自主神經(jīng)病變

　　有關(guān)胃腸自主神經(jīng)病變篩查和診斷的建議：

　　對(duì)于合并有糖尿病神經(jīng)病、眼底病和（或）腎臟病的患者評(píng)估胃麻痹，評(píng)估有否超出預(yù)料的血糖變異、進(jìn)食后很快出現(xiàn)飽脹感、胃脹氣、惡心和嘔吐，C。

　　排除其他改變胃排空的原因，如：使用阿片類藥物或GLP-1受體激動(dòng)劑、器質(zhì)性的胃排出道梗阻，后者需要特殊的檢查，C。

　　檢測(cè)胃麻痹，可采用進(jìn)食可消化的固體食物后以15分鐘的間隔、用閃爍顯像拍攝持續(xù)4小時(shí)，或者使用13C-辛酸呼吸試驗(yàn)測(cè)定。

　　胃腸神經(jīng)病變包括了全消化道，表現(xiàn)為食道運(yùn)動(dòng)功能障礙、胃麻痹、便秘、腹瀉和大便失禁。有關(guān)胃麻痹的患病率的數(shù)據(jù)有限，大多數(shù)已有的數(shù)據(jù)來(lái)自于有選擇的病例，而不是較大樣本的人群。用于評(píng)估臨床結(jié)局的方法也相當(dāng)不一致。根據(jù)基于社區(qū)的研究，1型糖尿病病史10年以上人群中胃麻痹累積發(fā)生率（5%）明顯高于2型糖尿病患者（1%）和對(duì)照組（1%）。胃麻痹直接影響了血糖管理，可以是血糖不穩(wěn)定和發(fā)生無(wú)法解釋的低血糖的原因。胃麻痹常見于病程長(zhǎng)的糖尿病患者。

　　有關(guān)胃腸自主神經(jīng)病變治療的建議：

　　在糖尿病胃麻痹患者短期應(yīng)用甲氧氯普胺（胃復(fù)安）

　　聲明指出，糖尿病性胃麻痹的治療極具挑戰(zhàn)性。飲食的調(diào)整是非常有必要的，例如少食多餐和減少飲食中脂肪和纖維素的含量。停用影響胃動(dòng)力的藥物，例如阿片類制劑、抗膽堿類藥物、三環(huán)類抗抑郁劑、高血糖素樣肽類1-受體激動(dòng)劑（GLP-1R）、普蘭林肽、二肽基肽酶抑制劑（DPP-4抑制劑）,有助于改善腸蠕動(dòng)。嚴(yán)重胃麻痹的患者需要藥物干預(yù)，唯一被FDA批準(zhǔn)的治療胃麻痹的促胃動(dòng)力藥物是甲氧氯普胺。然而，有關(guān)該藥治療胃麻痹的臨床證據(jù)較弱，且該藥有嚴(yán)重的副作用（錐體外系癥狀，如：張力障礙、藥物引起的帕金森癥、靜坐不能和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等）。FDA和歐洲藥品管理局建議應(yīng)用該藥治療胃麻痹的時(shí)間不超過(guò)5天，僅僅用于經(jīng)其他方法治療無(wú)效的嚴(yán)重的病例。正如聲明所指出的，對(duì)于合并胃腸神經(jīng)病變的患者，飲食治療非常重要，鼓勵(lì)患者少吃多餐和多吃半流或流質(zhì)食物，如此，既能減輕胃麻痹等癥狀，又能使血糖相對(duì)穩(wěn)定和避免低血糖。

　　出汗異常

　　出汗異常表現(xiàn)為皮膚干燥、無(wú)汗癥、對(duì)熱不能耐受。少見的形式為味覺性出汗，表現(xiàn)為頭頸部過(guò)度的出汗，為進(jìn)食所促發(fā)。部分患者甚至被味覺所引發(fā)出汗。味覺性出汗也可見于接受透析的糖尿病腎病患者。但目前尚不推薦篩查出汗異常。局部應(yīng)用抗毒蕈堿劑如吡咯糖治療出汗異常已經(jīng)在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中得到證實(shí)，每天1次的應(yīng)用可以在大多數(shù)患者中緩解癥狀至少24小時(shí)。

　　泌尿生殖系神經(jīng)病

　　DAN可引起泌尿生殖系紊亂，包括性功能和膀胱功能障礙。在男性，DAN可引起勃起功能障礙（ED）和逆向射精。糖尿病患者發(fā)生ED是非糖尿患者的3倍。同樣，性功能障礙在糖尿病女性患者中也常見。

　　聲明建議：

　　1.在有DN的男性中進(jìn)行每年篩查時(shí)，詢問(wèn)其性欲和達(dá)到并維持勃起的能力，C。

　　2.對(duì)于有DN的女性患者，在存在反復(fù)尿道感染時(shí)，篩查有無(wú)下尿路癥狀以及女性性功能障礙。

　　勃起障礙（ED）聲明指出，盡管ED是自主神經(jīng)病變損及海綿體逼尿肌的張力和功能所致，但其病因?qū)W是多因素的，醫(yī)生還應(yīng)評(píng)估血管因素如高血壓、血脂異常、肥胖、內(nèi)皮功能障礙、吸煙、心血管病變、藥物作用及心理因素。ED與其他糖尿病并發(fā)癥（包括CAN）有關(guān)。其診斷是基于臨床表現(xiàn)及排除其他原因。醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行激素（促黃體激素、睪酮、游離睪酮和催乳素）分泌的評(píng)估以排除低促性腺激素癥。另外還應(yīng)排除其他藥物及器質(zhì)性病變的影響?？刂聘哐强山档?型糖尿病患者ED發(fā)病率，但在2型糖尿病患者中則缺乏這類證據(jù)。控制其他危險(xiǎn)因素（如降壓和調(diào)脂治療）也可改善ED。磷酸二酯酶5抑制劑作為一線治療、經(jīng)尿道注射前列腺素、海綿體內(nèi)注射、真空裝置以及陰莖假體可用于嚴(yán)重病例。應(yīng)注意的是，對(duì)于糖尿病病程短、血糖控制較好且無(wú)其他嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥的中青年男性患者，應(yīng)深入了解病史，排除由于心理障礙造成的陽(yáng)痿。下尿路癥狀和女性性功能障礙與糖尿病神經(jīng)病變有關(guān)的下泌尿道癥狀表現(xiàn)為尿失禁和膀胱功能障礙（夜尿、尿頻、尿急和排尿無(wú)力）。相比非糖尿病患者，女性性功能障礙在糖尿病患者中更多見。對(duì)于反復(fù)尿路感染、腎盂腎炎、尿失禁和可觸及到膀胱的糖尿病患者，應(yīng)評(píng)估膀胱功能。也應(yīng)該詢問(wèn)病史以了解有無(wú)下尿路癥狀和女性性功能障礙。

　　非典型神經(jīng)病

　　聲明中簡(jiǎn)單地介紹了非典型神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)。糖尿病患者單神經(jīng)病較非糖尿病患者多見，可以累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)等，也可發(fā)生急性顱神經(jīng)病變，但很少見，主要累及顱神經(jīng)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ，通常在發(fā)病數(shù)月后自行緩解。神經(jīng)電生理可以識(shí)別神經(jīng)傳導(dǎo)速度和神經(jīng)病變的部位。神經(jīng)受壓的患者可能需要接受減壓手術(shù)。糖尿病神經(jīng)根性神經(jīng)病更多見于2型糖尿病患者，常常表現(xiàn)為單側(cè)股部的嚴(yán)重疼痛和消瘦以及隨之而來(lái)的運(yùn)動(dòng)無(wú)力。肌電圖可以證實(shí)其病變范圍及其可能的原因，如退變性椎間盤疾病、腫瘤、感染、炎癥性脊髓疾病。該類病變通常是自限性的，病情可以隨著藥物或物理治療而改善，目前沒有依據(jù)推薦免疫治療。治療糖尿病引起的神經(jīng)病也被稱為胰島素神經(jīng)炎，主要是由于在慢性高血糖（尤其是血糖控制非常差）的患者中降低血糖過(guò)快所致，其患病率及其危險(xiǎn)因素尚未明了，目前已有相關(guān)研究正在開展。

　　小結(jié)

　　該聲明與以往聲明相比，有以下特點(diǎn)。

　　第一，引用的相關(guān)研究更為廣泛，更可靠，尤其是糖尿病前期患者中已經(jīng)有一部分患者合并DN和（或）CAN，對(duì)于這部分患者，生活方式的干預(yù)，特別是運(yùn)動(dòng)治療，可以逆轉(zhuǎn)神經(jīng)病變，這是有臨床病理證據(jù)的。2016年的ADA年會(huì)及2015年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）溫哥華會(huì)議上都有專題介紹。

　　第二，就治療神經(jīng)病變哪種藥物選擇更為合適問(wèn)題，正如以前的ADA聲明一樣，尚無(wú)可信的臨床研究證據(jù)可以解答這個(gè)問(wèn)題。

　　第三，用了較大的篇幅介紹了CAN的臨床表現(xiàn)以及胃麻痹、泌尿生殖系病變等DAN的臨床篩查和治療。

　　第四，總體上，神經(jīng)病的藥物治療方面進(jìn)展不大，嚴(yán)格的血糖控制有利于降低1型糖尿病患者的神經(jīng)病變發(fā)生率；但對(duì)于2型糖尿病患者的神經(jīng)病變，正如其他慢性并發(fā)癥一樣，需要控制多種危險(xiǎn)因素。