1研究介紹

　　加拿大一項(xiàng)薈萃分析表明，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，不同的降糖藥或降糖策略可能會(huì)增加心力衰竭（心衰）風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)增加的程度與采用的具體治療方法及潛在的體重增加相關(guān)。

　　該研究檢索了2015年2月20日前收錄在OvidMedline、考克蘭圖書館（CochraneLibrary）以及會(huì)議摘要中的、評(píng)估降糖藥物或策略的心血管預(yù)后的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。主要終點(diǎn)為心衰發(fā)生率。

　　該項(xiàng)薈萃分析共納入14項(xiàng)試驗(yàn)，平均試驗(yàn)周期為4.3年，納入患者95502例，其中有3907例（4%）患者出現(xiàn)心衰。在這些試驗(yàn)中，應(yīng)用降糖藥物或者策略者的糖化血紅蛋白（HbA1c）降低0.50%，體重增加了1.7kg。

　　總體來看，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，使用降糖藥物或策略者心衰風(fēng)險(xiǎn)升高[風(fēng)險(xiǎn)比（RR）1.14，95%可信區(qū)間（CI）1.01~1.30，P=0.041]，心衰風(fēng)險(xiǎn)升高程度因降糖方法的不同有所差異。心衰風(fēng)險(xiǎn)最高的為過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）激動(dòng)劑（RR1.42，95%CI1.15~1.76，6項(xiàng)試驗(yàn)），其次是二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑（RR1.25，95%CI1.08~1.45，2項(xiàng)試驗(yàn)），甘精胰島素對(duì)心衰風(fēng)險(xiǎn)無影響（RR0.90，95%CI0.77~1.05，1項(xiàng)試驗(yàn)）?；谀繕?biāo)的強(qiáng)化降糖策略（RR1.00，95%CI0.88~1.13，4項(xiàng)試驗(yàn)）和強(qiáng)化減重（RR0.80，95%CI0.62~1.04，1項(xiàng)試驗(yàn)）與心衰發(fā)生無關(guān)。薈萃回歸分析顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，應(yīng)用降糖藥物或策略時(shí)體重每增加1kg，心衰風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加7.1%。

　　2述評(píng)：降糖與心衰關(guān)系，誤差帶來的風(fēng)險(xiǎn)？

　　荷蘭格羅寧根大學(xué)醫(yī)學(xué)中心范德霍斯特（IwanCCvanderHorst）、科伊斯（FrederikKeus）

　　系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本核心是要評(píng)估每項(xiàng)證據(jù)中誤差帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

　　首先，要評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)多個(gè)重要領(lǐng)域評(píng)估可能出現(xiàn)偏倚的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)薈萃分析結(jié)果進(jìn)行分層。在上述分析中，納入試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)仍不明確，其中包含一些低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的試驗(yàn)，其與高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的試驗(yàn)在分析中可能產(chǎn)生的作用是不同的。

　　其次，要評(píng)估隨機(jī)誤差風(fēng)險(xiǎn)。由于未考慮樣本量，許多薈萃分析出現(xiàn)隨機(jī)誤差的風(fēng)險(xiǎn)都很高。無論是單獨(dú)的隨機(jī)試驗(yàn)，還是薈萃分析，在得出是否有顯著性差異結(jié)論時(shí)均需要考慮樣本量的大小。與傳統(tǒng)薈萃分析不同，試驗(yàn)序貫分析會(huì)根據(jù)需要的信息量，按照現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行CI校正。并且，在此類分析中也要考慮到統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性。上述薈萃分析結(jié)果為：與標(biāo)準(zhǔn)治療相比降糖治療的心衰風(fēng)險(xiǎn)增加0.51%，嚴(yán)重不良心血管事件下降0.02%，有顯著差異。如果采用試驗(yàn)序貫分析應(yīng)該會(huì)得到一個(gè)更寬的95%CI，但即使是試驗(yàn)序貫分析，如果不考慮偏倚風(fēng)險(xiǎn)的話也會(huì)得出有偏差的估計(jì)。更理想的情況是，僅納入偏倚風(fēng)險(xiǎn)低的試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)序貫分析校正后的可信區(qū)間得出最終結(jié)論。

　　最后，是要評(píng)估設(shè)計(jì)問題導(dǎo)致誤差的風(fēng)險(xiǎn)，例如對(duì)結(jié)果的評(píng)價(jià)。在所有結(jié)果中，首先應(yīng)該對(duì)全因死亡結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。在上述薈萃分析中，降糖藥物和策略組的全因死亡率與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比沒有顯著差異（RR0.99，95%CI0.94~1.05）。

　　將上述薈萃分析結(jié)果用于單獨(dú)某項(xiàng)干預(yù)策略是不合適的，因?yàn)樗C萃分析的入選標(biāo)準(zhǔn)更寬泛。在該分析中應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)效果的異質(zhì)性，其關(guān)于心衰總體風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論僅來自關(guān)于兩類藥物的試驗(yàn)。另外，該分析中納入患者的基線心血管風(fēng)險(xiǎn)也存在很大差異，既包括新診斷2型糖尿病患者，又包括有明顯冠心病的2型糖尿病患者。

　　綜上，考慮到誤差帶來的風(fēng)險(xiǎn)以及納入試驗(yàn)的異質(zhì)性，得出總體降糖治療與心衰風(fēng)險(xiǎn)是否相關(guān)的結(jié)論需要慎重。