編者按

　　近年來(lái)很多研究表明，不同種族人群在2型糖尿?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/tnbpd/tnblx/2x/' target='_blank'>T2DM）的疾病特點(diǎn)上存在諸多差異。與西方人群相比，中國(guó)T2DM患者從發(fā)病機(jī)制到臨床表現(xiàn)均有著自己的特點(diǎn)，相應(yīng)的治療策略也存在差異。如何選擇真正適合中國(guó)人特點(diǎn)的理想口服降糖藥對(duì)提高降糖療效、減少不良反應(yīng)至關(guān)重要?！秶?guó)際糖尿病》編輯部就相關(guān)問(wèn)題采訪了中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院許樟榮教授、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院周智廣教授以及中國(guó)人民解放軍火箭軍總醫(yī)院李全民教授?，F(xiàn)將精華內(nèi)容摘錄如下，與讀者共享。

　　一、許樟榮教授訪談：T2DM患者特點(diǎn)之東西方差異

　　INTERVIEW

　　國(guó)際糖尿?。涸诎l(fā)病機(jī)制方面，胰島素抵抗與β細(xì)胞功能障礙是T2DM的兩大病理生理機(jī)制，而在東西方人群中這兩大機(jī)制所占比重是否有所不同？

　　許樟榮教授：T2DM在不同種族人群中可呈現(xiàn)出明顯差異。從患病率來(lái)看，不同地區(qū)人群的差別很大，某些南太平洋島國(guó)的糖尿病患病率甚至可高達(dá)30%，我國(guó)糖尿病患病率約為10%，這與不同的生活方式和遺傳背景等多方面因素有關(guān)。在我國(guó)T2DM患者的發(fā)病機(jī)制中，與胰島素抵抗相比，β細(xì)胞功能障礙所起的作用更為明顯。

　　國(guó)際糖尿病：請(qǐng)您從血糖譜方面談?wù)剸|西方T2DM患者之間的差異？

　　許樟榮教授：東西方T2DM患者的血糖譜差異主要體現(xiàn)在餐后血糖方面。我國(guó)T2DM患者以餐后血糖升高為主，在新診斷的糖尿病患者中，空腹血糖正常的單純餐后血糖升高者占近50%，若將空腹血糖和餐后血糖均升高者統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，我國(guó)T2DM患者約80%存在餐后高血糖。而在歐美T2DM人群中，單純餐后血糖升高的比例約為20%。美國(guó)曾提出在糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中廢除餐后血糖的建議，僅通過(guò)空腹血糖和HbA1c來(lái)診斷糖尿病。我國(guó)學(xué)者大多不接受該建議，堅(jiān)持同時(shí)使用空腹血糖、餐后血糖結(jié)合HbA1c的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷糖尿病，這正是基于我國(guó)以餐后高血糖為主的血糖譜特點(diǎn)，因若僅以空腹血糖為標(biāo)準(zhǔn)，將漏診將近一半的糖尿病患者。

　　國(guó)際糖尿病：在飲食習(xí)慣上，東方人群以碳水化合物為主，有研究表明即使進(jìn)食同樣的碳水化合物，東西方人群的血糖反應(yīng)性也不同，請(qǐng)您詳細(xì)介紹一下這方面的差異？

　　許樟榮教授：日本學(xué)者Kataoka等研究顯示，在攝食等量葡萄糖和5種大米（泰國(guó)香米、糙米、印度香米、蒸谷米、澳洲長(zhǎng)米）后，中國(guó)人群峰值血糖水平均顯著高于歐洲人群（P<0.01），中國(guó)人群進(jìn)食后2h血糖變化曲線下面積的增量均超過(guò)歐洲人群60%以上（P<0.001）?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，種族差異是攝食碳水化合物后不同血糖反應(yīng)的主要影響因素（調(diào)整后風(fēng)險(xiǎn)比為1.41，P=0.003）。這種血糖反應(yīng)性差異體現(xiàn)了機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用度不同，從經(jīng)濟(jì)條件的角度來(lái)分析，與經(jīng)濟(jì)條件較好的西方人群相比，東方人群經(jīng)濟(jì)條件較差、生活環(huán)境較惡劣，機(jī)體對(duì)攝入食物（包括葡萄糖）的利用度就更高。多年以前，英國(guó)學(xué)者提出了T2DM發(fā)病機(jī)制的“節(jié)儉基因?qū)W說(shuō)”，正好闡述了這個(gè)道理。以往長(zhǎng)期處于饑餓狀態(tài)的東方人群對(duì)葡萄糖的吸收和利用度均較高，且該特性作為一種遺傳基因保留下來(lái)，這在一定程度上解釋了為何我國(guó)人群的血糖反應(yīng)性較高。

　　國(guó)際糖尿病：由于存在不同的疾病特點(diǎn)，東西方人群在T2DM的藥物治療方面是否也存在一定差異，臨床上如何選擇適合中國(guó)患者的治療藥物？

　　許樟榮教授：首先要明確的是，即使都是中國(guó)T2DM患者，每個(gè)人的疾病特點(diǎn)和治療方案均存在差異，并非所有中國(guó)患者均有著相同的特點(diǎn)及治療方法。但從總體來(lái)看，與西方人群相比，我國(guó)T2DM患者的確存在碳水化合物攝入比例較高、早相胰島素分泌缺陷更嚴(yán)重、餐后血糖升高為主等特點(diǎn)，因此在治療措施上更適合采用針對(duì)降低餐后高血糖的藥物，包括格列奈類藥物和α-糖苷酶抑制劑等。

　　國(guó)際糖尿?。?017年是瑞格列奈（諾和龍?）全球上市20年、中國(guó)上市17年，作為適合我國(guó)糖尿病患者特點(diǎn)的經(jīng)典降糖藥，您認(rèn)為該藥今后的應(yīng)用前景如何？

　　許樟榮教授：我認(rèn)為，在新型降糖藥不斷問(wèn)世的今天，以瑞格列奈為代表的格列奈類藥物既面臨著挑戰(zhàn)，也將有著很好的應(yīng)用前景。每種藥物都有著自己的獨(dú)特之處，瑞格列奈的特點(diǎn)包括：①起效快，服用后可迅速控制餐后血糖；②消除快，下一餐前發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)很低；③腎臟安全性高，國(guó)內(nèi)外指南一致推薦其可用于慢性腎臟?。–KD）1~5期全程，且無(wú)需調(diào)整劑量。因此，本著為合適患者選擇合適藥物的治療原則，瑞格列奈在我國(guó)T2DM患者中仍將有廣闊的應(yīng)用前景。

　　二、周智廣教授訪談：基于國(guó)人特點(diǎn)T2DM治療東西有別

　　INTERVIEW

　　國(guó)際糖尿?。航陙?lái)很多研究表明，不同種族人群在T2DM的疾病特點(diǎn)上存在諸多差異。在發(fā)病機(jī)制方面，胰島素抵抗與β細(xì)胞功能障礙是T2DM的兩大病理生理機(jī)制，而在東西方人群中這兩大機(jī)制所占比重是否有所不同？

　　周智廣教授：相對(duì)而言，西方白種人群中T2DM患者的肥胖程度更高、胰島素抵抗程度更嚴(yán)重，雖然T2DM是由胰島素抵抗和β細(xì)胞功能障礙兩方面機(jī)制共同驅(qū)動(dòng)，但在白種人中胰島素抵抗所占的比例更高一些。而在黃種人包括中國(guó)人群中，T2DM患者體形相對(duì)較瘦，β細(xì)胞功能障礙更為顯著。

　　國(guó)際糖尿病：請(qǐng)您從血糖譜方面談?wù)剸|西方T2DM患者之間的差異？

　　周智廣教授：我國(guó)T2DM患者以餐后血糖升高為主，而西方人群則以空腹血糖升高為主。造成這種血糖譜差異的原因包括飲食習(xí)慣、發(fā)病機(jī)制、遺傳因素等。以飲食結(jié)構(gòu)為例，西方人群飲食結(jié)構(gòu)中蛋白、脂肪的比例更高，東方人群攝入碳水化合物的比例更高，從而導(dǎo)致東方人群進(jìn)餐后血糖迅速明顯升高。

　　國(guó)際糖尿?。河捎诖嬖诓煌募膊√攸c(diǎn)，東西方人群在T2DM的藥物治療方面是否也存在一定差異，臨床上如何選擇適合中國(guó)患者的治療藥物？

　　周智廣教授：與西方人群相比，我國(guó)T2DM患者β細(xì)胞功能障礙更為顯著、飲食結(jié)構(gòu)中碳水化合物比例更高、餐后血糖升高更常見(jiàn)。我國(guó)T2DM患者在選擇降糖藥物時(shí)要考慮到以上特點(diǎn)，例如應(yīng)用改善早相胰島素分泌的藥物（如瑞格列奈）可針對(duì)主要病理生理機(jī)制進(jìn)行治療，顯著降低餐后高血糖。對(duì)于β細(xì)胞功能受損嚴(yán)重的患者，可選擇補(bǔ)充餐時(shí)胰島素以控制餐后血糖。

　　國(guó)際糖尿?。航衲赀m逢瑞格列奈（諾和龍?）全球上市20年、中國(guó)上市17年，請(qǐng)您展望一下其在今后的臨床應(yīng)用前景如何？

　　周智廣教授：我認(rèn)為對(duì)于早相胰島素分泌受損，尤其是處于病程早期的的T2DM患者，瑞格列奈是一個(gè)很好的治療選擇。而且該藥使用方便，隨餐服用，不進(jìn)餐不服用，有助于提高治療依從性。因此，瑞格列奈在我國(guó)仍有著廣闊的臨床應(yīng)用前景。

　　三、李全民教授訪談：適合中國(guó)T2DM患者特點(diǎn)的口服降糖藥

　　INTERVIEW

　　國(guó)際糖尿病：與西方人群相比，中國(guó)T2DM患者有哪些特點(diǎn)？

　　李全民教授：東西方T2DM人群在很多方面均存在明顯差異。在體重方面，我國(guó)T2DM患者偏瘦，體重指數(shù)（BMI）在24kg/m2左右，而西方人群BMI約在27~30kg/m2水平。在發(fā)病機(jī)制方面，中國(guó)T2DM患者β細(xì)胞功能缺陷，尤其是早相胰島素分泌缺失更為顯著。在飲食結(jié)構(gòu)方面，我國(guó)人群的食物中碳水化合物比例相對(duì)更高。在血糖譜上中國(guó)糖尿病患者餐后血糖增高的人群更多。基于這些差異，我國(guó)T2DM患者在治療手段的選擇上也有自己的特點(diǎn)，例如可能更偏重于選擇控制餐后血糖的藥物；而對(duì)西方人群而言，空腹血糖的控制則相對(duì)更為重要。

　　國(guó)際糖尿?。涸谘亲V方面，我國(guó)T2DM患者的主要表型特點(diǎn)是什么？

　　李全民教授：關(guān)于血糖譜的相關(guān)研究很多，幾乎所有研究都表明，中國(guó)T2DM患者餐后高血糖的比例高于西方人群。楊文英教授牽頭的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)新發(fā)T2DM患者中餐后高血糖的比例約在80%~85%。西方人群的相應(yīng)數(shù)據(jù)約為60%~65%。DECODE/DECODA是采用相同的入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的研究，結(jié)果顯示亞洲人群存在餐后高血糖的比例大約比歐洲人群高15%。因此，我國(guó)T2DM患者血糖譜的特點(diǎn)是以餐后高血糖為主。究其機(jī)制，這種血糖譜可能與我國(guó)人群早相胰島素分泌缺陷更為顯著、碳水化合物攝入比例更高等因素有關(guān)。

　　國(guó)際糖尿病：在合并癥方面，我國(guó)T2DM患者合并慢性腎臟?。–KD）的比例大概有多少？這類患者在選擇口服降糖藥時(shí)需注意哪些問(wèn)題？

　　李全民教授：糖尿病腎病是T2DM患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，而亞洲人群糖尿病腎病的發(fā)病率可能更高。ADVANCE研究顯示，在相同的降糖、降壓條件下，與西方人群相比，東方T2DM人群的腎臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)要高73%。國(guó)內(nèi)研究顯示，上海市社區(qū)人群研究中，T2DM成人患者合并CKD的比例可高達(dá)63%。因此，易并發(fā)CKD可以說(shuō)是中國(guó)T2DM患者的一個(gè)重要特點(diǎn)。由于大多數(shù)口服降糖藥物經(jīng)腎臟代謝，其血藥濃度受腎功能不全的影響，因此在選擇口服降糖藥時(shí)，腎臟安全性是重要的考慮因素之一。對(duì)我國(guó)T2DM患者而言，能兼顧降糖療效和腎臟安全性的藥物更為適合。

　　國(guó)際糖尿?。涸谌鸶窳心危ㄖZ和龍?）全球上市20年、中國(guó)上市17年之際，請(qǐng)您談?wù)勗谂R床中對(duì)該藥的應(yīng)用體會(huì)是什么？

　　李全民教授：我認(rèn)為瑞格列奈的特點(diǎn)可總結(jié)如下：優(yōu)秀的胰島素促泌劑，餐后血糖控制效果尤佳，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，服用靈活方便，適合中國(guó)T2DM患者。希望內(nèi)分泌醫(yī)生了解瑞格列奈的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，在臨床工作中合理應(yīng)用瑞格列奈，使其在適合的患者中發(fā)揮最大效益。