編者按

　　肥胖的日益流行已成為慢病防控所需面臨的一個(gè)重要挑戰(zhàn)。2017北大糖尿病論壇上，美國(guó)密歇根大學(xué)ElifAriogluOral教授作了專(zhuān)題講座，概述了肥胖的流行現(xiàn)狀，介紹了代謝手術(shù)治療肥胖的術(shù)式選擇、結(jié)局及可能機(jī)制，分享了美國(guó)在代謝手術(shù)治療方面的數(shù)據(jù)與經(jīng)驗(yàn)。

　　ElifAriogluOral教授

　　美國(guó)密歇根大學(xué)

　　肥胖的流行現(xiàn)狀

　　眾所周知，肥胖在全球范圍內(nèi)日漸流行。在美國(guó)，肥胖患病率不斷增加，目前有超過(guò)2/3的人伴有超重或肥胖，其中肥胖[體重指數(shù)（BMI）>30kg/m2]者比例可達(dá)38%，Ⅲ級(jí)肥胖（BMI>40kg/m2）者比例可達(dá)8%。隨著肥胖的日益流行，糖尿病、高血壓、肥胖相關(guān)癌癥（如胰腺癌、乳腺癌）等相關(guān)健康問(wèn)題的發(fā)病率也呈增加趨勢(shì)，肥胖相關(guān)死亡率不斷增加。據(jù)估計(jì)，每年與肥胖相關(guān)的死亡數(shù)量可達(dá)10~30萬(wàn)，肥胖可使人類(lèi)的預(yù)期壽命減少5~20年。此外，肥胖還可影響身體功能、健康、移動(dòng)性、自尊、心功能及體型，影響個(gè)體的生活質(zhì)量。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，肥胖對(duì)人類(lèi)的健康、生活質(zhì)量和壽命均有重要影響，積極防治刻不容緩。

　　臨床實(shí)踐中，很多肥胖患者在肥胖的同時(shí)，伴有高血壓、甘油三酯增高、HDL-C降低，存在以胰島素抵抗為核心的代謝綜合征。代謝綜合征可顯著增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于伴有代謝綜合征的肥胖患者而言，其心血管疾病的防治更是不容忽視。

　　代謝手術(shù)治療肥胖

　　使肥胖患者體重減輕5%可顯著改善其冠脈疾病的危險(xiǎn)因素。對(duì)于伴有糖尿病的超重患者，積極減重可使總死亡率降低25%，使心血管疾病及糖尿病死亡減少28%。此外，減重（使體重降低≥7%）還能改善非酒精性脂肪性肝炎的脂肪變性、炎癥及氣球樣變性。減重方式可分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療兩大類(lèi)，前者包括生活方式干預(yù)及藥物治療，后者即代謝手術(shù)。就非手術(shù)治療而言，生活方式干預(yù)常難以堅(jiān)持，藥物治療存在很多不良反應(yīng)，故代謝手術(shù)成為肥胖患者減重治療的新選擇和新希望。近年來(lái)美國(guó)代謝手術(shù)的實(shí)施數(shù)量呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)。

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　　術(shù)式選擇

　　目前，臨床上常用的代謝手術(shù)方式包括Roux-enY胃旁路術(shù)（GB）、可調(diào)式胃束帶術(shù)、袖狀胃切除術(shù)（SG）及膽汁分流-十二指腸改道術(shù)。對(duì)密歇根大學(xué)的代謝手術(shù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2014~2016年以SG及GB的應(yīng)用更多。這可能與“與SG相比，GB的感染及出血并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，住院時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)后急診就診更多”有關(guān)。此外，對(duì)2006~2015年密歇根代謝手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，與SG相比，GB患者的30天死亡、嚴(yán)重并發(fā)癥等不良事件發(fā)生率均更高。對(duì)美國(guó)10家醫(yī)院代謝手術(shù)患者的縱向評(píng)估分析顯示，與SG相比，GB患者的減重作用似乎更顯著。

　　雖然，與藥物治療相比，隨機(jī)對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn)代謝手術(shù)可更顯著減重，但代謝手術(shù)的臨床應(yīng)用仍面臨很多重要挑戰(zhàn)。首先，很多患者會(huì)在術(shù)后1~2年出現(xiàn)體重反彈，代謝手術(shù)作用的持續(xù)性或耐久性值得探討；其次，目前評(píng)估代謝手術(shù)結(jié)局的研究隨訪(fǎng)時(shí)間相對(duì)較短，很少能持續(xù)5年以上。

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　　長(zhǎng)期結(jié)局

　　近期開(kāi)展的瑞典肥胖受試者研究發(fā)現(xiàn)，代謝手術(shù)可顯著降低肥胖患者尤其是BMI>41kg/m2者的長(zhǎng)期死亡率；代謝手術(shù)干預(yù)10年可顯著改善高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、糖尿病、高血壓等合并癥，有助于改善非酒精性脂肪性肝病，減輕肝臟脂肪變性、炎癥及纖維化。STAMPEDE研究5年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，對(duì)于伴有控制不佳的2型糖尿病的肥胖患者，與藥物治療相比，代謝手術(shù)還能顯著降低HbA1c，增加HbA1c<6%的患者比例，并可更顯著減重，降低甘油三酯，減少胰島素應(yīng)用和顯著改善生活質(zhì)量。意大利一項(xiàng)研究5年隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，與藥物治療相比，代謝手術(shù)可更顯著促進(jìn)伴有2型糖尿病的肥胖患者糖尿病緩解，并可顯著改善血脂、心血管危險(xiǎn)因素，減少藥物應(yīng)用。這些研究均提示，代謝手術(shù)有助于幫助肥胖患者實(shí)現(xiàn)良好的血糖控制，減少和改善心血管危險(xiǎn)因素，可作為肥胖患者2型糖尿病治療的新方法。正因如此，目前代謝手術(shù)已被推薦用于治療Ⅲ級(jí)肥胖及血糖控制不佳的Ⅱ級(jí)肥胖患者。

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　　相關(guān)機(jī)制

　　近年來(lái)，人們積極開(kāi)展研究探尋代謝手術(shù)減重及促進(jìn)糖尿病緩解的潛在機(jī)制。首先，研究發(fā)現(xiàn)，其作用可能與限制吸收和導(dǎo)致吸收不良有關(guān)，但該機(jī)制無(wú)法解釋代謝手術(shù)后血糖代謝的快速緩解。其次，代謝手術(shù)可增加GLP-1及PYY水平，增加膽汁酸分泌，減少生長(zhǎng)素分泌，減少食欲；再次，代謝手術(shù)可刺激β細(xì)胞增殖及胰島新生，增強(qiáng)葡萄糖誘導(dǎo)的胰島素分泌。另外，代謝手術(shù)還可改善腸道菌群，促進(jìn)代謝重組。這些都可能是代謝手術(shù)減重及促進(jìn)糖尿病緩解的可能機(jī)制。

　　結(jié)語(yǔ)

　　對(duì)于病態(tài)肥胖患者，代謝手術(shù)短期來(lái)說(shuō)是一種安全有效的治療選擇，長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)有助于改善患者的血糖穩(wěn)態(tài)和減少心血管危險(xiǎn)因素。未來(lái)，進(jìn)一步積極了解代謝手術(shù)的作用機(jī)制有助于探尋有效的非手術(shù)治療方法。