張師傅的病情是怎么發(fā)展到今天的？

　　張師傅今年50歲了，1米6的個(gè)頭，體重卻有150斤。20年前沒什么明顯原因出現(xiàn)了口干、多飲、多尿及體重下降典型的“三多一少”癥狀，在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院一查血糖升高，尿糖陽性，被診斷為2型糖尿病，開始吃“消渴丸”治療，一直沒有控制飲食及監(jiān)測血糖，吃了兩年“消渴丸”后自己感覺三多一少癥狀緩解了，就自行停藥，以后再沒系統(tǒng)治療。

　　3年前，張師傅感覺手腳總有針刺感，但也沒到醫(yī)院看醫(yī)生。1年前張師傅雙眼視力明顯下降，特別是左眼，這才來到北京同仁醫(yī)院眼科門診看病。而且，張師傅出現(xiàn)兩條小腿水腫也快3個(gè)月了，休息后也不見緩解，最近1周還加重了，尿里有很多泡沫。10年前張師傅還被發(fā)現(xiàn)有高血壓，最高甚至達(dá)180/90mmHg，口服“施慧達(dá)”降壓，血壓控制在140/80mmHg左右。

　　醫(yī)生查體所見

　　根據(jù)張師傅的病情，立刻被醫(yī)生收入院。醫(yī)生給張師傅做了全面的檢查。張師傅的血壓145/70mmHg，心肺無明顯異常，雙下肢水腫。異常的指標(biāo)主要包括：血脂升高，以低密度脂蛋白升高明顯?？崭寡?.3mmol/l，糖化血紅蛋白7.5%(正常<6%)，尿微量白蛋白排泄率1270.8ug/min，(正常值<20ug/min)，24小時(shí)尿蛋白定量494.2(正常值20-141mg/24h)，散瞳查眼底及做眼底照相可見滲出，做雙下肢B超可見動脈硬化伴斑塊。

　　三科會診，為張師傅病情把脈

　　內(nèi)分泌科

　　已到中年的張師傅，多次查空腹血糖大于7mmol/l，可以明確診斷為糖尿病。發(fā)病已近20年了，應(yīng)該說是發(fā)生多種并發(fā)癥的高危人群。根據(jù)入院前后查眼底及蛋白尿的結(jié)果，目前張師傅已經(jīng)合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎臟病變。同時(shí)還出現(xiàn)了手腳麻木和針刺感等典型的周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)。張師傅屬肥胖型，又有高血壓，是發(fā)生動脈硬化這類大血管病變的高危人群。

　　應(yīng)對措施：

　　張師傅經(jīng)散瞳查眼底見眼底出血，增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，給予口服止血藥輔助治療，并開始應(yīng)用胰島素降糖。

　　對于張師傅來說，為了延緩各種并發(fā)癥的進(jìn)展，必須嚴(yán)格控制血糖。他屬于得2型糖尿病比較年輕的患者，應(yīng)將空腹血糖控制在6mmol/l以下，餐后血糖在8mmol/l，同時(shí)糖化血紅蛋白在6.5%以下。（糖化血紅蛋白是反應(yīng)人體近3個(gè)月血糖的平均水平，該數(shù)值升高反映了近期血糖控制不理想）。

　　控制血糖應(yīng)首先從調(diào)整生活方式為基礎(chǔ)，控制熱量攝入，減輕體重。

　　關(guān)于降糖藥的使用，對于已合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的人群，首選胰島素治療?？梢赃x擇一天2次或4次注射，目標(biāo)便是將血糖控制達(dá)標(biāo)。

　　如果單用胰島素控制不理想，考慮體型肥胖患者可能存在胰島素抵抗。胰島素抵抗是人體對胰島素的敏感性降低，在肥胖人群中容易出現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)，如果腎功正常，可以加用二甲雙胍。該藥除了降糖外還可以減輕體重。在調(diào)整血糖的過程中應(yīng)該監(jiān)測血糖，避免發(fā)生低血糖，并且內(nèi)分泌科門診隨診。

　　眼科

　　張師傅的糖尿病診斷明確，且糖尿病史超過10年，應(yīng)該說大部分患者會出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜病變。有些患者可以出現(xiàn)明顯的視力下降，而有些患者自己沒有明顯的感覺。張師傅的眼底并發(fā)癥通過散瞳查眼底及眼底照相，已經(jīng)看到積血和新生血管，目前已處于糖尿病視網(wǎng)膜增殖期，即我們通常所說的失明高危期，需要積極治療延緩發(fā)展。如果延誤治療，就可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離甚至導(dǎo)致失明。

　　首先。應(yīng)該積極將血糖控制達(dá)標(biāo)，這樣可以顯著延緩病變的進(jìn)展。

　　其次，達(dá)標(biāo)后盡快選擇激光光凝治療，保存現(xiàn)有視力。激光治療是高危病變首選的方法，它簡單方便恢復(fù)快，但如果效果不佳，需要再選擇手術(shù)治療。

　　同時(shí)，可口服改善微循環(huán)的藥物如羥苯磺酸鈣膠囊，銀杏葉片及丹參顆粒輔助治療。

　　另外還要戒煙酒，控制血壓和血脂。2~3個(gè)月到眼科門診復(fù)查眼底。

　　腎內(nèi)科

　　根據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)，如果尿液中微量白蛋白測定小于20ug/min為正常，小于200ug/min為微量白蛋白尿期，該期的病變通過積極控制血糖、血壓、減少蛋白是可以逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)正常的。如果尿微量白蛋白測定已大于200ug/min，就已經(jīng)處于臨床腎病期，該期已屬于腎臟病變的不可逆轉(zhuǎn)期。此時(shí)應(yīng)該積極治療以防止向終末期腎病，即我們大家所知道的尿毒癥期發(fā)展。

　　首先從飲食上調(diào)節(jié)：低鹽飲食；同時(shí)該期的患友應(yīng)采取低蛋白飲食，以減少腎臟的負(fù)擔(dān)，每日蛋白在0.6至0.8g/kg之間，少攝取豆制品等植物蛋白，可以適當(dāng)增加魚、蛋、奶等優(yōu)質(zhì)蛋白以保證熱量。

　　同時(shí)還要積極控制血糖，糖化血紅蛋白控制在6.5%以下。

　　血壓控制在保護(hù)腎臟方面比降糖更為重要，因?yàn)楦哐獕嚎稍黾拥鞍啄?。如沒有合并腎病，糖尿患者的血壓可以控制在140/80mmHg以下；但對于蛋白尿超過1g/24h的患者則應(yīng)控制在125/75mmHg以下。在可以耐受的情況下，血壓越低保護(hù)腎臟的潛力越大?？刂蒲獕簯?yīng)從調(diào)整生活方式開始，如低鹽飲食。應(yīng)用降壓藥推薦ACEI類或ARB類，除了可以減少尿蛋白，同時(shí)對心血管具有保護(hù)作用。如降壓效果不理想，也可適當(dāng)加用利尿劑類，不僅可以降壓，還可以減輕腿腫。但應(yīng)用降壓藥時(shí)要注意監(jiān)測電解質(zhì)水平，以免出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂、失衡等。同時(shí)定期復(fù)查腎功，蛋白定量等。