肥胖患者發(fā)生代謝、心血管、呼吸、生殖或腫瘤等并發(fā)癥的風險較高且花費較大。2型糖尿病（T2DM）合并肥胖越來越普遍，其相關大血管和微血管并發(fā)癥是主要的健康負擔?？刂企w重的措施包括飲食運動干預、減肥藥物使用及減重代謝手術。生活方式干預措施結合減肥藥物確能有效地維持體重降低，但能否改善糖尿病并發(fā)癥的結局是一個值得關注的問題。

　　一、生活方式及減肥藥物防治并發(fā)癥作用

　　在T2DM和肥胖的背景下，糖尿病健康行動研究表明，強化生活方式干預可顯著改善糖尿病，但并不能降低心血管事件和病死率[1，2]。肥胖藥物奧利司他，平均降低體重2.9 kg，可改善T2DM患者血糖并阻止疾病發(fā)展，同時改善血壓和高脂血癥，并不能轉(zhuǎn)化為病死率和心血管疾病發(fā)病率的降低。氯卡色林和托吡酯、苯丁胺復合制劑這兩種新藥已被美國食品和藥品監(jiān)督管理局批準用于治療肥胖。這些藥物的臨床療效似乎優(yōu)于奧利司他，但目前尚無有關其心血管并發(fā)癥的長期數(shù)據(jù)。一項有關西布曲明用于肥胖T2DM患者的Meta分析得出了其控糖及減重效果優(yōu)于對照組的滿意結果，但同時由于其對血壓等的副反應，加之全因死亡增高而已被迫退市[3]。另一項前瞻性研究對4 970例40～ 64歲超重糖尿病患者進行了12年隨訪發(fā)現(xiàn)，強化體重控制可使其總死亡率下降28%、心血管疾病死亡率降低25%[4]。生活方式對體重維持作用難以持久，且作用緩慢，對于已經(jīng)出現(xiàn)各種并發(fā)癥的人群起不到立竿見影的作用；而減肥藥物的應用在國內(nèi)也有一定局限；而最有效、持久治療肥胖和T2DM的方法就是代謝手術。

　　二、代謝手術值得期待

　　前瞻性病例對照研究和隨機對照臨床試驗結果表明代謝手術可使總體重平均下降20%～40%，糖化血紅蛋白（HbA1c）絕對值平均降低1.8%～ 3.8%（基線HbA1c 7.8%～9.5% ）[5，6]。無論患者有無T2DM，手術似乎均可使心血管總體死亡率和發(fā)病率下降。全球范圍內(nèi)最常見的手術方式包括腹腔鏡Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB ）、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）和垂直袖狀胃切除術（vertical sleeve gastrectomy， VSG），這些手術的死亡率小于0.3%，概率相當于腹腔鏡膽囊切除術。膽胰分流術（biliopancreatic diversion ，BPD））帶或不帶十二指腸開關術的療效更佳，風險也更高，但不常采用。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，各種減重術式已變得更加安全，并已確立它們在T2DM、肥胖或二者兼有患者中的治療作用和地位。

　　經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，各種代謝術式已變得更加安全，并已確立其在T2DM、肥胖或二者兼有患者中的治療作用和地位。但僅關注體重和血糖的數(shù)值改善還遠遠不夠，我們更要評估控制體重對于預防、延緩甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病并發(fā)癥的有效性證據(jù)。

　　三、代謝手術防治糖尿病大血管病變的證據(jù)

　　一些關于肥胖的隊列研究和病例對照研究顯示，代謝手術后心血管病發(fā)病率和死亡率降低。無論肥胖患者有無T2DM，代謝手術均可使心血管總體死亡率和發(fā)病率下降。瑞典肥胖受試者研究報道了對于607例肥胖合并T2DM患者亞組平均隨訪13年的心血管轉(zhuǎn)歸結果，研究發(fā)現(xiàn)與生活方式干預組相比，代謝手術組患者發(fā)生任何心血管事件的風險降低26%；手術后，心肌梗死的風險較對照組明顯降低[7]。手術組患者未來心血管事件下降的最好預測指標是基線總膽固醇和甘油三酯水平，而不是體質(zhì)指數(shù)（BMI）。Schauer等[8]對RYGB組與VSG組術12個月研究發(fā)現(xiàn)，體重下降明顯優(yōu)于內(nèi)科治療組，而體重下降導致血脂下降，對改善心血管系統(tǒng)疾病起到積極作用，術后12個月胃旁路術組及袖狀胃切除組應用降壓藥物下降到33％及27%。

　　代謝手術后，心肌肥厚、左心室肥大、QT間期以及舒張期功能障礙和動脈粥樣硬化標記物均有改善[9，10]。這可能是手術治療改善血糖控制、血脂異常、全身和心臟炎癥及內(nèi)皮功能障礙等聯(lián)合作用的結果。另外，據(jù)推測，代謝手術后胃腸激素釋放增加，如胰高血糖素樣肽1 (GLP-1），它可能對心臟功能產(chǎn)生額外有益效應。在術后早期，高血壓顯著改善，體重動態(tài)減少，這些效應在術后仍會長期存在，也是對糖尿病心血管疾病改善產(chǎn)生有益作用的主要原因。

　　四、代謝手術防治糖尿病腎病的證據(jù)

　　肥胖與早期慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）密切相關，肥胖已被認為是CKD的一項重要危險因素。無論是通過代謝手術還是控制飲食等方法均能減少肥胖伴或不伴糖尿病患者群的尿蛋白量，從而反映了對腎臟損傷的緩解作用。減重以后對于體重的維持更為重要，美國腎臟基金會建議對于糖尿病合并CKD的患者目標BMI為18.5～ 24.9 kg/m2，然而這一目標的實現(xiàn)對于多數(shù)超重肥胖糖尿病患者來說，僅靠飲食控制、增加運動或減肥藥物的使用等手段較難實現(xiàn)，代謝手術對于這類人群體重的維持有很大作用。

　　有關代謝手術直接改善腎病結局的研究有限，而已發(fā)表的幾項研究結果一致指向腎病改善結局[11，12，13，14，15]。一項研究共納入了2 580例T2DM合并肥胖并接受過代謝手術的患者，并有接受非代謝手術的13 371例患者作為對照，結果表明與對照組比較手術治療組患者需要腎透析率更低[11]。如RYGB術后6個月時，患者白蛋白與肌酐比值（albumin/creatinine ratio，ACR）的中位數(shù)明顯改善[12]。隨后在22例T2DM合并肥胖患者BPD術后發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿的改善優(yōu)于藥物干預治療[13]；在10年隨訪中，手術治療組所有微量白蛋白尿患者均獲得緩解，而對照組ACR惡化，腎小球濾過率也出現(xiàn)類似結果[14]。52例接受RYGB、VSG或LAGB的患者隨訪5年后，58％的患者糖尿病腎病達到緩解（ACR< 30 mg/g）[15]。代謝手術甚至可作為肥胖型T2DM患者接受腎移植前的一種先期治療，其可降低終末期腎病患者體重并減少相關并發(fā)癥，因此腎移植也更安全，成功率也更高[16]。

　　五、代謝手術防治糖尿病視網(wǎng)膜病變的證據(jù)

　　代謝手術對于T2DM視網(wǎng)膜微血管病變的療效文獻報道較少。有限的研究數(shù)據(jù)表明，代謝手術對于大多數(shù)患者是有效的。血糖的長期控制有助于視網(wǎng)膜病變的預防。一項美國回顧性人群研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，代謝手術的患者發(fā)生新診斷失明或需要眼部激光或視網(wǎng)膜手術的比例明顯下降[11]。在一項針對30例合并肥胖和心血管風險因素患者的研究中，在代謝手術9個月后，動脈-微靜脈比例得到明顯改善，這是反映視網(wǎng)膜炎癥和內(nèi)皮功能異常的標志物[17]。

　　六、代謝手術防治糖尿病神經(jīng)病變的證據(jù)

　　研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)糖尿病相關周圍神經(jīng)病變患者在RYGB手術后癥狀明顯改善或趨于平穩(wěn)[18]。在這個領域，尚無其他研究或任何數(shù)據(jù)對糖尿病代謝手術對神經(jīng)病變的效果做更加客觀的評估，例如神經(jīng)傳導研究。糖尿病性自主神經(jīng)病在男性患者上的特殊表現(xiàn)為勃起功能障礙（erectile dysfunction ，ED），肥胖也被認為是糖尿病患者出現(xiàn)ED的一項主要危險因素，盡管有研究也證明更低的BMI是與ED在糖尿病中發(fā)生減少相關[19]，但較少有研究專門去闡述控制體重對于T2DM患者ED緩解的有效性。

　　七、展望

　　過去大量的研究將結果終點集中在體重減輕及糖尿病緩解上，而隨著代謝手術的大量開展及前期患者生存期的延長，越來越多長期的效益開始受到研究者的關注，特別是對生活質(zhì)量影響較大的糖尿病慢性并發(fā)癥。瑞士代謝手術后長達15年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病微血管病變（眼睛、腎臟及周圍神經(jīng)任一出現(xiàn)均包括在內(nèi)）的累積發(fā)病率不到對照組的二分之一，而糖尿病大血管病變（下肢、心臟、腦血管任一受累均包括在內(nèi)）的累積發(fā)病率與對照組相比減少約三分之一[20]。當然，術后大血管病變的減少可能與控制藥物的使用有關，但在手術組體重下降及維持明顯優(yōu)于對照組。且不少研究也注意到，代謝手術對于糖尿病并發(fā)癥的改善有獨立于減重效益以外的機制，這一部分效益目前也越來越受關注。代謝手術對糖尿病并發(fā)癥的影響仍需更多基礎研究和隨機臨床研究來進一步證實。