肥胖是一種疾病

　　超重和肥胖的定義是可損害健康的異?；蜻^量脂肪累積，世界衛(wèi)生組織（WHO）對成人做出的超重和肥胖定義如下：

　　身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）介于25和30之間時(shí)為超重；

　　身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等于或大于30時(shí)則為肥胖。

　　但由于亞洲人與歐美人體質(zhì)差異，兩者的肥胖標(biāo)準(zhǔn)與分級也有不同：

　　此外，中國也針對國人的體質(zhì)特點(diǎn)制訂了標(biāo)準(zhǔn)，正常體重為BMI介于18.5和23.9為正常體重；BMI低于18.5為低體重，BMI介于24-27.9為超重，超過28則視為肥胖癥，其中BMI介于28-29.9為一級肥胖癥、30-39.9為二級肥胖癥，超過40則為三級肥胖癥。隨著BMI指數(shù)的增加，肥胖相關(guān)疾病，包括糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝、痛風(fēng)、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能障礙和生殖功能低下、以及心腦血管意外等疾病的發(fā)生幾率也顯著增高。

　　除此以外，腹型肥胖比例大，是中國人肥胖的一大特點(diǎn)，同時(shí)也意味著潛在的危險(xiǎn)。復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院張鵬教授介紹道：“總體來說，亞洲人比較瘦小，但一個(gè)BMI為30的中國人和一個(gè)BMI為40的美國人相比，他們腹腔內(nèi)的脂肪量幾乎是相當(dāng)?shù)?，這是體質(zhì)的差別，而腹腔內(nèi)脂肪過多是導(dǎo)致代謝紊亂綜合癥的罪魁禍?zhǔn)?。因而在制定手術(shù)適應(yīng)指征時(shí)，腹圍應(yīng)該也納入其中。”

　　早在2013年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）的主要政策制訂機(jī)構(gòu)就明確表示，肥胖不僅應(yīng)被視為疾病危險(xiǎn)因素，而且還是一種真實(shí)的疾病狀態(tài)，對其多個(gè)病理生理方面需采取一系列干預(yù)以促進(jìn)肥胖治療和預(yù)防。

　　但張鵬教授認(rèn)為很多人并不這么看：“肥胖是一種疾病，很多人嘴上這么說，其實(shí)心里還不接受。在美國，從上世紀(jì)五六十年代就有人做減重手術(shù)，但直到九十年代末期，通過手術(shù)治療肥胖這種方式才得到大眾的普遍認(rèn)可，目前已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療手段，全球每年接受減重手術(shù)的人數(shù)，已經(jīng)達(dá)到40萬?，F(xiàn)在中國還在走美國的老路，無論社會(huì)大眾，還是醫(yī)療界專業(yè)人士，都需要時(shí)間來逐漸接受新概念、新技術(shù)。”

　　想減肥？唯手術(shù)長期有效

　　肥胖的治療，可分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩類，其中，非手術(shù)治療又包括節(jié)食、運(yùn)動(dòng)、藥物、中醫(yī)等等。非手術(shù)治療主要適用于超重或輕度肥胖，醫(yī)生通過控制患者飲食，督促患者運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行長期的健康管理，偶爾輔以藥物治療，往往能產(chǎn)生較好的效果，但對于BMI>30的中重度肥胖癥患者，非手術(shù)治療很難取得長期的療效，其弊端也是顯而易見的。

　　長期的節(jié)食需要患者拿出極強(qiáng)的毅力抵御食物的誘惑，這是說著容易但是做起來非常困難的事。對于中、重度肥胖患者，要通過運(yùn)動(dòng)消耗過多的脂肪，需要額外超大的運(yùn)動(dòng)量，這種運(yùn)動(dòng)量極有可能會(huì)造成關(guān)節(jié)的不可逆損傷。在國內(nèi)外的一些減肥節(jié)目里，肥胖癥患者經(jīng)受魔鬼式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，盡管短期內(nèi)體重有所下降，但一旦停下，極易反彈，甚至超過運(yùn)動(dòng)減肥以前的體重。

　　目前對于治療肥胖癥，仍無特別有效的藥物，過去使用的一些藥物現(xiàn)在已經(jīng)證明可能引發(fā)各種副反應(yīng)和心理問題，而紛紛退市。中醫(yī)的推拿、針灸可以通過減少患者饑餓感的方式幫助患者節(jié)食從而減輕體重，但每天治療，不僅花費(fèi)時(shí)間多，還可能會(huì)讓患者產(chǎn)生依賴性，在停止治療后出現(xiàn)體重反彈。

　　張鵬教授一一細(xì)數(shù)肥胖癥非手術(shù)治療方式的利弊，最后總結(jié)道：“對于中重度肥胖癥，即BMI超過30的人，手術(shù)是目前為止唯一能長期有效治療（肥胖癥）的方法。”

　　張鵬教授說：“肥胖可引起包括糖尿病、脂肪肝、高血脂、高血壓、高尿酸血癥、睡眠呼吸暫停綜合癥、生殖功能異常等等一系列問題。對BMI>30的患者，我們積極推薦微創(chuàng)手術(shù)治療，而且治療效果非常滿意。及早進(jìn)行手術(shù)，不但肥胖的伴發(fā)疾病治愈率更高，而且可以預(yù)防許多疾病。譬如，從目前的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來看，減重手術(shù)對于糖尿病病程在5年以下的患者，治愈率高達(dá)95％以上，如果糖尿病病程延長到5-10年，治愈率降為85％，超過10年，治愈率僅可達(dá)到75％，而對于糖尿病病程15年以上的患者，我們一般需要仔細(xì)評價(jià)胰島功能，如果胰島功能不足，患者則會(huì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)。”

　　目前國內(nèi)最常做的減重手術(shù)有兩類：

　　1、袖狀胃切除手術(shù)（Sleeve Gastrectomy），即通過手術(shù)方式，切除部分胃容積，使胃變成袖管狀，容積縮小至100-150毫升。術(shù)后，患者飽腹感會(huì)增強(qiáng)，進(jìn)食量減少，同時(shí)，胃所分泌的饑餓激素也大大減少，饑餓激素一方面抑制食欲，另一方面對于血糖具有有益的調(diào)節(jié)作用，從而不但達(dá)到減重的效果，術(shù)后一年內(nèi)一般可以減去超過70%的多余體重，而且有益的內(nèi)分泌變化可以達(dá)到快速治愈糖尿病的效果，同時(shí)，肥胖患者所合并的肥胖相關(guān)并發(fā)癥，譬如高血脂、脂肪肝、高血壓、睡眠呼吸綜合癥等，也隨之而緩解。袖狀胃切除術(shù)通常在腹腔鏡下進(jìn)行，手術(shù)微創(chuàng)、安全性極高，是目前各類減重手術(shù)中，對正常生理影響最小的術(shù)式，也是目前全球范圍內(nèi)做的最多的手術(shù)方式。

　　2、Roux-en-Y胃旁路手術(shù)（Roux-en-Y Gastric Bypass）。目前，胃旁路手術(shù)是施行第二多的手術(shù)方式，也是通過腹腔鏡微創(chuàng)操作，將胃分為一個(gè)25毫升左右的小胃囊和一個(gè)大胃，將空腸直接與小胃囊吻合連接，大胃及其連接的十二指腸和近段空腸，與連接到小胃囊的空腸中段吻合，形成“Y”狀，即食物經(jīng)口進(jìn)入小胃囊之后，直接進(jìn)入中段空腸，而胃所分泌的胃液以及膽汁與胰液通過“Y”型吻合進(jìn)入空腸中下段，與食糜混合。此種手術(shù)除了減少進(jìn)進(jìn)食量以外，胃及十二指腸以及空腸的內(nèi)分泌均得到調(diào)整，理論上講，減重效果和治療糖尿病的效果稍好于袖狀胃切除術(shù)，但手術(shù)較袖狀胃切除術(shù)更為復(fù)雜一些，有胃-空腸以及空腸-空腸兩個(gè)吻合口，食物不經(jīng)過胃幽門，因而術(shù)后并發(fā)癥幾率也稍微高于袖狀胃切除術(shù)。

　　除了上述兩種手術(shù)外，張鵬教授及其團(tuán)隊(duì)目前還在開展一種新的手術(shù)：SIPS（Stomach Intestinal Pylorus Sparing）手術(shù)，這個(gè)手術(shù)來源于目前傳統(tǒng)的膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位（BPD-DS）手術(shù)。BPD-DS手術(shù)的減重效果，以及對于糖尿病、高血壓、高血脂等肥胖相關(guān)疾病的治療效果，是各類手術(shù)中最佳，甚至可以將2型糖尿病的治愈率提高95%以上，而不論糖尿病病史長短，多余體重減輕率提高到85%以上，但傳統(tǒng)的BPD-DS手術(shù)，營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥率也最高。而目前張鵬教授團(tuán)隊(duì)開展的SIPS手術(shù)，是對BPD-DS手術(shù)的進(jìn)一步優(yōu)化，更加符合生理，其特點(diǎn)是先施行一個(gè)袖狀胃切除，然而胃囊容積小于傳統(tǒng)的BPD-DS，可進(jìn)一步減少饑餓激素的分泌，增強(qiáng)飽腹感；同時(shí)，從回腸末端的回盲瓣起倒數(shù)300厘米，作為食物與膽胰支的共同通道，這個(gè)長度長于傳統(tǒng)BPD-DS手術(shù)的100-200厘米，從而可顯著減少術(shù)后營養(yǎng)并發(fā)癥，此外，保留胃幽門，僅需在在十二指腸球部處與回腸做吻合，而不是傳統(tǒng)BPD-DS的兩個(gè)吻合口，且由于胃幽門的存在，可避免胃旁路術(shù)后有可能發(fā)生的傾倒綜合癥和吻合口邊緣性潰瘍等，另外，由于旁路了足夠長的近段小腸，對于胃腸內(nèi)分泌的調(diào)整更為有利，治療肥胖和糖尿病的效果，優(yōu)于袖狀胃切除術(shù)和胃旁路術(shù)。這個(gè)手術(shù)方式在美國2014年起開展，目前已經(jīng)成熟，且受到廣泛推崇，根據(jù)病例隨訪報(bào)道，一年內(nèi)患者的多余體重可減少84％~85％。

　　SIPS（Stomach Intestinal Pylorus Sparing）手術(shù)

　　圖片來源：看看新聞。今年11月17日，上海浦東醫(yī)院國際糖尿病與肥胖癥治療團(tuán)隊(duì)與美國杜克大學(xué)的專家通力合作，成功為BMI指數(shù)高達(dá)69.4的女孩朱敏進(jìn)行中國首例SIPS手術(shù)。

　　年齡不應(yīng)該是減重/代謝手術(shù)的禁忌證

　　過去，國內(nèi)指南不推薦六十五歲以上的患者接受減重手術(shù)，但現(xiàn)在隨著生活水平的提高，年齡不再是減重手術(shù)的禁忌證。張教授認(rèn)為：“老年人各個(gè)器官功能生理性衰退，心肺功能差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。此外老年人的護(hù)理也是一個(gè)重要的問題。家屬能不能照顧他/她，患者是否存在基礎(chǔ)性疾病，都是術(shù)前醫(yī)生需要考慮的因素。我們應(yīng)該充分評估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和受益，最終決定是否進(jìn)行手術(shù)。”

　　現(xiàn)在，青少年肥胖的問題日益嚴(yán)重，主要源于家長的過度喂養(yǎng)、學(xué)習(xí)壓力大、運(yùn)動(dòng)量小，在中國大城市的中小學(xué)里，青少年人群中肥胖比例已經(jīng)直追美國。2015年11月國際著名醫(yī)學(xué)雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上一篇研究文章顯示：青少年時(shí)期重度肥胖的患者，如果能夠較早實(shí)施外科減重手術(shù)，不但其體重可以顯著下降，而且其他危險(xiǎn)因素（高血糖、高血壓、血脂異常等）都會(huì)有明顯地糾正好轉(zhuǎn)，甚至得到消除。張鵬教授說，在美國，對青少年肥胖癥患者進(jìn)行減重手術(shù)已成常規(guī)治療，目前全球范圍內(nèi)，做減重手術(shù)患者中最小年齡是4歲。

　　“對于青少年，我們最擔(dān)憂的問題是患者的依從性差，其次是手術(shù)后如果患者出現(xiàn)吸收不良，可能會(huì)影響發(fā)育。一般來說，如果患者的年齡超過十六歲，做減重手術(shù)我們認(rèn)為沒有任何問題，十二歲到十六歲之間的患者，如果條件合適，也可以做。對于年齡小于十二歲的患者，除非肥胖已經(jīng)威脅到患者的生命安全，原則上是非常慎重的。”

　　“9月份的時(shí)候，我接觸過一個(gè)小病人，才5歲，胖得不得了，已經(jīng)嚴(yán)重影響到了他的呼吸功能和智力發(fā)育，不做減重手術(shù)隨時(shí)可能有窒息的危險(xiǎn)。我們和家長溝通，最后卻聯(lián)系不到了，不知道什么原因，可能家屬放棄了吧。”

　　說到這位不知所蹤的小病人，他的神情充滿遺憾。