中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院劉金鋼教授訪談

　　《國際糖尿病》：手術(shù)治療肥胖患者或合并肥胖的糖尿病患者已經(jīng)取得了一定的療效。其減輕體重和改善血糖的作用不僅僅是因?yàn)槠淠軠p少胃腸容量，還涉及到胃腸激素的改變。遠(yuǎn)期來看，這種改變對(duì)人體是否有益？

　　劉金鋼教授：減重手術(shù)已成為治療2型糖尿病的有效方法之一。我認(rèn)為，在糖尿病治療的幾駕馬車中，減重手術(shù)將成為越來越重要的一駕。減重手術(shù)治療2型糖尿病主要有兩種機(jī)理：一是使胃容量減小，限制攝入，使飲食攝入量減少；二是限制吸收，使食物攝入后的吸收減少。有的手術(shù)同時(shí)包含上述兩種機(jī)理，既限制食物的攝入又限制食物的吸收。而胃轉(zhuǎn)流手術(shù)還有一個(gè)更重要的機(jī)理，那就是消化道結(jié)構(gòu)的變化可使胃腸道激素的分泌發(fā)生十分復(fù)雜的變化。它降低血糖的作用除了與其能減少食物的攝入與吸收外，激素在其中起到了非常重要的作用。例如，GLP-1治療糖尿病能減輕體重，大約可減輕體重20～30斤。在實(shí)施胃轉(zhuǎn)流術(shù)手后發(fā)現(xiàn)，血液中的GLP-1水平增加，正是這種內(nèi)源性GLP-1增加發(fā)揮了治療糖尿病的作用。手術(shù)后，體內(nèi)的胃腸道激素會(huì)發(fā)生相當(dāng)復(fù)雜的變化，目前，我們對(duì)這方面的內(nèi)容有尚未完全清楚。目前已比較明確的就是GLP-1和其他幾個(gè)激素。從遠(yuǎn)期來看，這種激素的變化對(duì)人體應(yīng)是沒有壞處的。

　　《國際糖尿病》：我國制定了2013年外科手術(shù)治療肥胖癥及2型糖尿病的國家標(biāo)準(zhǔn)，與國外相比，其主要有哪些特點(diǎn)？是否有我們自己的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？

　　劉金鋼教授：目前中國還沒有外科手術(shù)治療2型糖尿病的成型指南，只是專家共識(shí)。這主要因?yàn)槲覀冞^去開展此項(xiàng)工作比較晚，到現(xiàn)在才十幾年時(shí)間，而且我們手術(shù)治療的病例數(shù)主要是最近這2～3年才開始增加。因此，絕大部分中國的共識(shí)應(yīng)該都是參照美國ASMBS2013版減重指南和國際糖尿病聯(lián)盟2011年版指南，這兩個(gè)指南對(duì)我們中國2型糖尿病的手術(shù)治療2型糖尿病發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。經(jīng)過這些年的臨床實(shí)踐，我們也對(duì)手術(shù)治療2型糖尿病進(jìn)行了一些臨床驗(yàn)證。不過，目前我們所擁有的大樣本隨機(jī)對(duì)照的I類循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足。然而，對(duì)過去工作的回顧性分析與總結(jié)顯示，減重手術(shù)的療效應(yīng)該是與國外一致的。美國2013版指南也只有40%的I類循證證據(jù)，2008版指南的I類循證證據(jù)只有10%。美國的經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)也是不斷積累起來的，也并不是非常完善，因?yàn)樗麄冮_展工作的年限也不是很長。因此，我們下一步的工作就是要開展一些多中心循證醫(yī)學(xué)研究來總結(jié)與國外相比中國2型糖尿病手術(shù)治療的特點(diǎn)。我認(rèn)為，與國外相比，中國2型糖尿病手術(shù)治療的區(qū)別不會(huì)很大，因?yàn)樘悄虿〉陌l(fā)病機(jī)制是相同的。

　　《國際糖尿病》：對(duì)于手術(shù)治療的糖尿病患者，在其圍手術(shù)期及術(shù)后，內(nèi)分泌醫(yī)生應(yīng)注意哪些問題？

　　劉金鋼教授：2型糖尿病手術(shù)治療的圍手術(shù)期應(yīng)堅(jiān)持臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)（multidisciplinaryteam,MDT）模式，這一點(diǎn)非常必要的，因?yàn)閺膫鹘y(tǒng)意義上來講，糖尿病是一種內(nèi)科疾病，內(nèi)科治療是其傳統(tǒng)的治療方法；雖然手術(shù)治療可使部分2型糖尿病患者得到緩解，但外科醫(yī)生還是需要在圍手術(shù)期與內(nèi)分泌醫(yī)生密切合作，因?yàn)?a target="_blank" href="http://www.coldnoir.com/yyzd/" name="InnerLinkKeyWord">藥物治療糖尿病并不是外科醫(yī)生的強(qiáng)項(xiàng)。首先，患者是否為2型糖尿病需要內(nèi)科醫(yī)生來確診，因?yàn)?a target="_blank" href="http://www.coldnoir.com/tnbpd/tnblx/1x/" name="InnerLinkKeyWord">1型糖尿病的手術(shù)治療效果并不好。其次，術(shù)前用藥與調(diào)整使患者處于最佳狀態(tài)、選擇最適宜的外科手術(shù)時(shí)機(jī)等工作同樣需要內(nèi)科醫(yī)生的幫助。第三，什么樣的患者適合手術(shù)治療，仍然需要外科醫(yī)生與內(nèi)分泌科醫(yī)生共同討論和篩選。此外，疑難病例術(shù)中也需要內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)助調(diào)整患者的血糖狀態(tài)。血糖較高的患者在術(shù)后血糖不會(huì)立即就恢復(fù)正常，需要一個(gè)調(diào)整過程，因此，需對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，這也離不開內(nèi)分泌醫(yī)生的幫助。有些胃轉(zhuǎn)流手術(shù)患者在長期隨訪過程的不同階段可能會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)及代謝方面的問題，處理這些問題時(shí)都需要內(nèi)分泌醫(yī)生的共同參與。因此，該疾病是需要多學(xué)科協(xié)作治療的典范。目前很多醫(yī)院已經(jīng)有了以疾病為中心的、由內(nèi)分泌科與外科組成治療團(tuán)隊(duì)的MDT模式。此外，除了內(nèi)分泌科，循環(huán)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、營養(yǎng)科、心理科及麻醉科都應(yīng)該積極參與到MDT模式中。很多肥胖糖尿病患者可能合并心臟問題，這就需要內(nèi)科醫(yī)生的協(xié)助；如存在心理問題則需要心理醫(yī)生評(píng)價(jià)；若術(shù)后存在營養(yǎng)問題，則需要營養(yǎng)醫(yī)生的幫助。