劉金鋼教授中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院

　　伴隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，肥胖癥和糖尿病已成為嚴(yán)重的社會(huì)性問題。據(jù)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查公布，我國(guó)超重和肥胖者超過2.8億人，已接近總?cè)丝诘?/4，其中肥胖者就有6844萬人。此外，我國(guó)成人糖尿病的患病率為9.7%，約9240萬，其中T2DM占90%，而糖尿病前期的患病率為15.5%，均居全球之首。

　　而2013年的統(tǒng)計(jì)顯示：中國(guó)城市人口的糖尿病比例更是迅速上升到11.3%，這是一個(gè)驚人的數(shù)字。

　　1.肥胖手術(shù)適應(yīng)癥：

　　成人BMI分類如下：（1）健康：18.5～22.9kg/m2，（2）超重：23.0～24.9kg/m2，（3）1度肥胖：25.0～29.9kg/m2，（4）2度肥胖：30.0～34.9kg/m2，（5）3度肥胖：>35.0kg/m2。

　　中國(guó)肥胖病外科治療指南建議以外科治療肥胖病的關(guān)鍵——由單純脂肪過剩引起的伴發(fā)?。ùx紊亂綜合征）為選擇病人的手術(shù)適應(yīng)證，有以下（1）～（3）之一者，同時(shí)具備（4）～（7）情況的，可考慮行外科手術(shù)治療：

　　（1）確認(rèn)出現(xiàn)與單純脂肪過剩相關(guān)的代謝紊亂綜合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代謝紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征等，且預(yù)測(cè)減重可以有效治療。

　?。?）腰圍：男≥90cm，女≥80cm；血脂紊亂；TG（甘油三酯）≥1.70mmol/L；和（或）空腹血HDL-C(高密度脂蛋白膽固醇):男性<0.9mmol/L，女性<0.1mmol/L。

　?。?）連續(xù)5年以上穩(wěn)定或穩(wěn)定增加的體重，BMI≥32kg/m2（應(yīng)指病人正常情況下有確認(rèn)記錄的體重及當(dāng)時(shí)的身高所計(jì)算的系數(shù)，而如懷孕后2年內(nèi)等特殊情況不應(yīng)作為挑選依據(jù)）。

　?。?）年齡16～65歲。65歲以上者，由于肥胖相關(guān)的并發(fā)癥頑固且復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)術(shù)前各項(xiàng)檢查權(quán)衡手術(shù)利弊，再?zèng)Q定手術(shù)與否。16歲以下青少年病人要綜合考慮肥胖程度、對(duì)學(xué)習(xí)和生活的影響，以及是否有家族遺傳性肥胖病史、本人意愿。

　?。?）經(jīng)非手術(shù)治療療效不佳或不能耐受者。

　?。?）無酒精或藥物依賴性，無嚴(yán)重的精神障礙、智力障礙。

　?。?）病人了解減肥手術(shù)術(shù)式，理解和接受手術(shù)潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；理解術(shù)后生活方式、飲食習(xí)慣改變對(duì)術(shù)后恢復(fù)的重要性并有承受能力，能積極配合術(shù)后隨訪。反之則不建議行手術(shù)治療。

　　2.糖尿病手術(shù)適應(yīng)癥

　　目前國(guó)內(nèi)各單位行手術(shù)治療糖尿病不只針對(duì)病態(tài)肥胖、BMI<30kg/m2的病人，還有一些非肥胖型病人。專家共識(shí)認(rèn)為對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證要嚴(yán)格控制、要規(guī)范，術(shù)式要標(biāo)準(zhǔn)化。專家共識(shí)認(rèn)為，BMI≥35kg/m2的有或無合并癥的T2DM亞裔人群中，可考慮行減重/胃腸代謝手術(shù)；BMI30～35kg/m2且有T2DM的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時(shí)，尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，減重/胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一；BMI28.0～29.9kg/m2的亞裔人群中，如果其合并T2DM,并有向心性肥胖（女性腰圍>85cm，男性>90cm）且至少額外的符合兩條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)：高甘油三酯，低高密度脂蛋白膽固醇水平，高血壓，對(duì)上述病人，減重/胃腸代謝手術(shù)應(yīng)也可考慮為治療選擇之一；對(duì)于BMI≥40kg/m2或≥35kg/m2伴有嚴(yán)重合并癥；且年齡≥15歲、骨骼發(fā)育成熟，按Tanner發(fā)育分級(jí)處于4或5級(jí)的青少年，在病人知情同意情況下，對(duì)上述病人，LAGB或RYGB也可考慮為治療選擇之一；BMI25.0～27.9kg/m2的T2DM病人，應(yīng)在病人知情同意情況下進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行。

　　但是這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)該被視為純粹只作為倫理委員會(huì)事先批準(zhǔn)的試驗(yàn)研究的一部分，而不應(yīng)廣泛推廣；年齡<60歲或身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的T2DM病人可考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

　　關(guān)于手術(shù)治療糖尿?。惶悄虿〔〕潭嗾J(rèn)為應(yīng)<10年；使用胰島素使用多認(rèn)為應(yīng)在10年以內(nèi)。

　　（1）我們的適應(yīng)證不把BMI放到很重要的位置，而是把代謝紊亂綜合征、脂肪肝、高血壓等作為手術(shù)適應(yīng)證。

　?。?）我們把腰圍和高血脂作為一個(gè)很重要的指標(biāo)，不一定病人要肥胖到一定程度。

　?。?）要計(jì)算體重最重時(shí)的BMI。

　　（4）如何判斷減肥手術(shù)的效果：不是為了減體重，如果體重變化不大，但高血壓、糖尿病、高血脂緩解，這就是有效。

　　目前有充分的資料顯示手術(shù)可以治療糖尿病，而且有較好的效果，但手術(shù)機(jī)制等尚待進(jìn)一步研究。對(duì)于BMI>30kg/m2及以上，手術(shù)治療效果還較理想，但BMI<30kg/m2及以下者的治療，關(guān)于其效果的數(shù)據(jù)還不多。