編者按：

　　越來越多的證據(jù)表明，減重/代謝手術(shù)能夠治愈或顯著改善2型糖尿病。而且，由全球45個國際糖尿病組織共同參與制定的關(guān)于代謝手術(shù)治療2型糖尿病的指南也已于今年5月發(fā)布，正式將手術(shù)作為糖尿病治療選擇之一?；诖耍秶H糖尿病》特邀第二軍醫(yī)大學(xué)肥胖與糖尿病中心鄒大進(jìn)教授撰稿，對代謝手術(shù)的獲益進(jìn)行闡述。

　　鄒大進(jìn)

　　第二軍醫(yī)大學(xué)肥胖與糖尿病中心

　　說到糖尿病的治療，我們首先會想到控制飲食、加強(qiáng)運動、降糖藥和胰島素，但這些對于患有肥胖的2型糖尿病患者來說療效不佳，因此對這種“頑固”的患者，我們有必要另辟蹊徑，外科手術(shù)可能是首選。

　　代謝手術(shù)是從過去的減重縮胃手術(shù)發(fā)展而來的，減重降糖效益優(yōu)于非手術(shù)治療，療效肯定。近年來，外科手術(shù)治療2型糖尿病在全世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域引起了巨大的關(guān)注，人們發(fā)現(xiàn)在接受外科手術(shù)治療的肥胖合并2型糖尿病患者中，術(shù)后不僅體重顯著下降，而且術(shù)后患者的血糖得到改善。一項包含147項相關(guān)研究的薈萃分析表明：減重手術(shù)對于體重指數(shù)（BMI）≥35kg/m2的患者效果最佳，糖尿病緩解率可達(dá)64%~100%。另一項包含136個相關(guān)研究的薈萃分析也顯示，77%的2型糖尿病患者得到緩解（HbA1c<6.0%，至少1年期間，在無藥物或其他治療方式的情況下，空腹血糖<5.6mmol/L），86%的患者血糖改善。

　　同時，代謝手術(shù)對于肥胖、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的緩解，以及術(shù)后腸道菌群的改變結(jié)果積累了令人驚喜的證據(jù)。

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　　代謝手術(shù)后心血管發(fā)病率和死亡率降低

　　在此方面不僅有瑞典隨訪13年的心血管轉(zhuǎn)歸研究，也有不少闡釋術(shù)后心血管結(jié)局改善機(jī)制的小型研究。這可能是手術(shù)治療改善血糖控制、血脂異常、全身和心臟炎癥以及內(nèi)皮功能障礙等聯(lián)合作用的最終結(jié)果。術(shù)后胃腸激素釋放增加，如GLP-1，也可能對心臟功能產(chǎn)生額外正性效應(yīng)。

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　　代謝手術(shù)治療對于腎臟硬終點的對照試驗

　　目前的研究結(jié)果一致指向腎病改善的結(jié)局，包括術(shù)后白蛋白與肌酐比值的降低、腎小球濾過率的改善均優(yōu)于藥物干預(yù)治療等。有限的研究數(shù)據(jù)也表明，代謝手術(shù)后患者發(fā)生新診斷失明、或需要眼部激光或視網(wǎng)膜手術(shù)的比例明顯下降。大多數(shù)患者在RYGB手術(shù)后周圍神經(jīng)病變的癥狀也明顯改善或趨于平穩(wěn)。特別部分研究發(fā)現(xiàn)代謝手術(shù)對于大血管與微血病并發(fā)癥緩解具有獨立于體重減輕之外的作用。

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　　代謝手術(shù)對于非酒精性脂肪肝的效果

　　在非酒精性脂肪肝病程早期以及肝纖維化發(fā)生之前進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，更容易得到良好的臨床結(jié)局，在2型糖尿病或胰島素抵抗患者中表現(xiàn)更為顯著。術(shù)后體重下降與生殖功能的顯著改善相關(guān)，這些改善包括雄激素下降，促卵泡激素、黃體生成素和性激素結(jié)合球蛋白濃度的增加，從而使多囊卵巢綜合征患者的臨床表現(xiàn)顯著改善，術(shù)后受孕和懷孕率明顯上升。

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　　代謝手術(shù)對于腸道菌群的影響

　　既往研究表明，腸道菌群的失調(diào)，特別是菌種多樣性的減少是肥胖及2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素。最近許多研究報道揭示，代謝手術(shù)腸道菌群的結(jié)構(gòu)改變與術(shù)后代謝變化有著直接關(guān)系。但結(jié)論不一，機(jī)制不明。主要集中在：多數(shù)研究認(rèn)為代謝術(shù)后菌群多樣性增加或不變，術(shù)后以變形菌門（Proteobacteria）及其主要分支Gammaproteobacteria綱，及其下屬分類腸桿菌科、埃希氏菌屬等菌落的富集，而另一些梭桿菌目（Clostridiales）及其下屬的梭菌科和Blautia、Dorea和Ruminococcus等屬術(shù)后出現(xiàn)下降。某些特定的菌屬被發(fā)現(xiàn)與肥胖及糖脂代謝等相關(guān)指標(biāo)有關(guān)聯(lián)，其中菌群變化與代謝手術(shù)后能量代謝關(guān)聯(lián)的研究也越來越深入。

　　減少過量的能量攝入是減重手術(shù)的主要目的。術(shù)后體重的下降就是能量攝入減少的明顯證據(jù)。如果術(shù)后繼續(xù)大吃大喝，糖尿病復(fù)發(fā)的可能性不小，因此保持良好的生活方式不因手術(shù)而改變是確保代謝手術(shù)長期穩(wěn)定有效的重要保障。

　　代謝手術(shù)治療2型糖尿病的前景與風(fēng)險并存，把握手術(shù)適應(yīng)證和熟練的手術(shù)操作至關(guān)重要。