昨日下午的揚(yáng)子廳，一場(chǎng)關(guān)于血糖波動(dòng)是否影響糖尿病并發(fā)癥的辯論吸引了眾多參會(huì)者。

　　李焱：臨床醫(yī)生應(yīng)該重視糖尿病患者餐后血糖的管理

　　中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院李焱教授指出，血糖波動(dòng)可通過(guò)多種途徑損害血管功能，與糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān)，此外改善血糖波動(dòng)可能是降低心血管事件的機(jī)制之一，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視糖尿病患者餐后血糖的管理。

　　李焱教授

　　既往循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均顯示，單純控制HbA1c不能降低糖尿病大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。DCCT研究數(shù)據(jù)表明，HbA1c只能解釋11%的糖尿病微血管病變風(fēng)險(xiǎn)，提示其他變量可能與剩余89%的危險(xiǎn)有關(guān)。即使HbA1c水平相同，強(qiáng)化治療組視網(wǎng)膜病變的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)仍然明顯低于常規(guī)治療組。

　　研究者發(fā)現(xiàn)，在DCCT研究中，強(qiáng)化治療組每天采取多次注射胰島素的方法，全天的血糖波動(dòng)較?。欢Ｒ?guī)治療組每天注射2次胰島素，血糖波動(dòng)較大。研究者據(jù)此推測(cè)，血糖波動(dòng)可能是導(dǎo)致兩組間并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)具有較大差異的原因。

　　血糖波動(dòng)是指血糖水平在其高峰和低谷間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)，包括日內(nèi)血糖波動(dòng)和日間血糖波動(dòng)，造成血糖波動(dòng)的主要原因有兩個(gè)：未經(jīng)合理控制的高血糖，和治療不當(dāng)導(dǎo)致的低血糖。而對(duì)餐后血糖的管理，國(guó)外指南也一直較為強(qiáng)調(diào)。

　　研究發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)可通過(guò)多種途徑損害血管功能。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血糖波動(dòng)導(dǎo)致體內(nèi)氧化應(yīng)激水平、炎癥反應(yīng)等升高，還可增加心血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。而氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等都是引起胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”。

　　血糖波動(dòng)與糖尿病周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變和慢性腎臟疾病等微血管并發(fā)癥等也顯著相關(guān)。DCCT研究后續(xù)分析也顯示，HbA1c標(biāo)準(zhǔn)差比平均HbA1c更能預(yù)測(cè)微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　還有研究證實(shí)，血糖波動(dòng)與心血管疾病的發(fā)生也密切相關(guān)。血糖波動(dòng)通過(guò)引起血糖峰值變化、激活代謝途徑等方式造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷；進(jìn)而可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化；從而可引起心血管疾病等一系列嚴(yán)重后果，甚至最終可導(dǎo)致終末期心臟病。干預(yù)餐后血糖波動(dòng)可減少氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、黏附因子、LDL-C氧化等心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，還能改善頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度。

　　雖然目前關(guān)于血糖波動(dòng)和心血管事件的因果關(guān)系并未確定，但MeRIA7和STOP-NIDDM研究證實(shí)，服用阿卡波糖降低餐后血糖，可顯著改善2型糖尿病和糖耐量異常（IGT）患者的心血管預(yù)后。

　　李焱教授介紹說(shuō)，阿卡波糖消峰去谷，改善血糖波動(dòng)可能是降低心血管事件的機(jī)制之一。一項(xiàng)為期2周的多中心，開(kāi)發(fā)性，隨機(jī)，活性對(duì)照，平行組研究，旨在比較那格列奈120mgtid與阿卡波糖50mgtid治療中國(guó)餐后血糖波動(dòng)的2型糖尿病患者的療效。研究結(jié)果顯示，與基線相比，阿卡波糖治療2周后2型糖尿病患者全天24小時(shí)的平均血糖水平顯著降低。由此可見(jiàn)，阿卡波糖可持續(xù)改善2型糖尿病患者的全天血糖波動(dòng)。

　　郭立新：血糖管理要全面看待，評(píng)價(jià)血糖指標(biāo)更需簡(jiǎn)單易行

　　衛(wèi)生部北京醫(yī)院郭立新教授認(rèn)為，現(xiàn)有血糖波動(dòng)對(duì)大血管并發(fā)癥影響的臨床試驗(yàn)均以中間指標(biāo)為主要終點(diǎn)，缺乏強(qiáng)有力證據(jù)。降糖藥物的心血管獲益機(jī)制不僅由于其可改善血糖波動(dòng)，還與降低HbA1c、減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性。臨床醫(yī)生應(yīng)該血糖進(jìn)行綜合管理，方為正解。

　　郭立新教授

　　郭立新教授從血糖波動(dòng)對(duì)微血管病變的影響談起，認(rèn)為血糖波動(dòng)確實(shí)與微血管病變相關(guān)，而且也與一些大血管并發(fā)癥相關(guān)或替代指標(biāo)的升高具有顯著相關(guān)性。但是血糖波動(dòng)對(duì)大血管并發(fā)癥影響的臨床試驗(yàn)有強(qiáng)有力的證據(jù)嗎？

　　他指出，目前探討血糖波動(dòng)對(duì)大血管并發(fā)癥影響的臨床試驗(yàn)均以中間指標(biāo)為主要終點(diǎn)，缺乏旨在對(duì)比降低血糖變異性與控制基礎(chǔ)血糖的治療方案對(duì)心血管事件影響為主要終點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照研究，也缺少專門針對(duì)血糖波動(dòng)能否改善臨床事件終點(diǎn)的臨床研究。

　　他認(rèn)為，單用血糖波動(dòng)不足以評(píng)估對(duì)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的影響，通過(guò)對(duì)血糖進(jìn)行綜合管理是減少糖尿病心血管并發(fā)癥的理想措施。

　　此外，雖然血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病并發(fā)癥具有一定影響，但其評(píng)價(jià)指標(biāo)需通過(guò)長(zhǎng)期血糖監(jiān)測(cè)才能獲得，日常可行性較低。且目前已完成的臨床試驗(yàn)中，評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病并發(fā)癥影響的指標(biāo)也不一致，如Muggeo研究應(yīng)用的是空腹血糖變異性，HEART2D研究應(yīng)用的是平均血糖波動(dòng)幅度、血糖改變絕對(duì)值的均值、標(biāo)準(zhǔn)差等。

　　HbA1c這一血糖指標(biāo)較為便捷，而SakuraiM等進(jìn)行的研究顯示，HbA1c升高與全因死亡率和CVD死亡顯著相關(guān)，UKPDS研究10年隨訪表明，強(qiáng)化降低HbA1c有助于減少2型糖尿病患者的大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，HbA1c每降低1%，糖尿病相關(guān)事件風(fēng)險(xiǎn)均有不同程度降低。然而，ACCORD/ADVANCE/VADT研究顯示，降低HbA1c并未給T2DM患者帶來(lái)心血管獲益。

　　就此，單純考慮HbA1c是影響糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的全部原因可能也不全面。血糖管理的其他指標(biāo)如低血糖在對(duì)心血管并發(fā)癥的影響中起到重要作用。

　　近年來(lái)研究提示，合并嚴(yán)重低血糖的2型糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。ADVANCE亞組分析也表明，嚴(yán)重低血糖是2型糖尿病患者心血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素。SAVOR研究證實(shí)，嚴(yán)重低血糖可增加心血管死亡及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。VADT亞組分析表明，在血糖控制較差的2型糖尿病患者中，嚴(yán)重低血糖可預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。低血糖還可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及治療費(fèi)用。

　　郭立新認(rèn)為，基于臨床實(shí)際需求，目前需要更簡(jiǎn)單易行的血糖指標(biāo)及更為直接的證據(jù)以評(píng)估血糖與糖尿病并發(fā)癥之間的相關(guān)性。

　　點(diǎn)評(píng)專家解放軍總醫(yī)院潘長(zhǎng)玉教授：

　　血糖波動(dòng)與糖尿病患者血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān)，而且中國(guó)人群血糖波動(dòng)在餐后更為普遍，因此應(yīng)該重視餐后血糖的管理。

　　此外就目前而言，糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展的機(jī)制仍在不斷探索中，臨床醫(yī)生應(yīng)該擴(kuò)展視野，關(guān)注血糖波動(dòng)以外讓糖尿病患者獲益的研究領(lǐng)域，比如阿卡波糖，或許還有對(duì)腸道菌群以及短肽等的影響。