為了改善血糖控制,降低長期并發(fā)癥風險,醫(yī)療保健人員常常會建議新診斷1型糖尿病患者進行生活方式干預治療。但是,血糖快速控制達標有可能會導致一些不可預見的后果。我們最近發(fā)現(xiàn)了這樣一例病例,患者血糖快速改善的同時,出現(xiàn)了胰島素相關性神經(jīng)炎。
病例介紹
患者男性,31歲,因“1型糖尿病合并糖尿病酮癥酸中毒”來我院急診科就診,給予靜脈補液和胰島素治療。次日患者癥狀體征明顯改善,予出院。出院后患者使用基礎–餐時胰島素治療方案,三餐前注射門冬胰島素,睡前注射地特胰島素治療。
在糖尿病??谱o士監(jiān)督下,患者代謝異??焖俑纳疲晕已潜O(jiān)測示血糖波動于90至126mg/dl之間。但是,患者隨后出現(xiàn)了嚴重的右下腹疼痛,伴體重下降,并因此到消化科就診。
消化科醫(yī)師給予患者進行了一系列檢查,排除了乳糜瀉。此外,患者還進行了大量其他檢查,包括尿培養(yǎng)、腹部彩超、腹部CT掃描、結(jié)腸鏡檢查、以及全胃腸鋇餐造影檢查。但是,所有這些檢查的結(jié)果都在正常范圍內(nèi)。
2月后,患者再次因“糖尿病酮癥酸中毒”到糖尿病門診就診,期間患者仍訴左下腹劇痛,且夜間疼痛加重,嚴重影響睡眠。仔細詢問病史,患者訴病程中有食欲下降,而且,糖尿病確診后,雖然血糖控制良好,但體重下降了約15磅。此外,這兩個月期間,患者糖化血紅蛋白(HbA1c)水平從14.4%降至7.1%。否認劇烈運動和自我催吐病史。
進一步體格檢查發(fā)現(xiàn),患者右側(cè)髂窩輕壓痛,并伴有T12和L1神經(jīng)根支配區(qū)域感覺異常?;颊弑辉\斷為“胰島素相關性神經(jīng)炎”引起“軀干多發(fā)性神經(jīng)病變”,并由此導致腹痛和惡病質(zhì)。初始給予患者每晚口服25mg阿米替林,并逐漸增加劑量至75mg。患者訴腹痛和食欲顯著改善,并且在一月內(nèi)體重增加13磅。
討論
快速降糖治療引起急性神經(jīng)病變在以往文獻中曾有過報道,胰島素相關性神經(jīng)炎多表現(xiàn)為胰島素治療第一個月內(nèi)患者出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)性疼痛,疼痛癥狀可持續(xù)多達6個月左右。而且,治療后癥狀緩解慢,常常也需要6個月左右。
在一項觀察性研究中,研究者納入了6例胰島素相關性神經(jīng)炎患者,發(fā)現(xiàn)這些患者多伴有嚴重的神經(jīng)性疼痛,而且主要以足部疼痛為主。疼痛癥狀出現(xiàn)在起始糖尿病強化治療后的2到4周內(nèi),在此期間,患者血糖水平下降了五分之一左右。
此例患者在血糖快速糾正后4周內(nèi)出現(xiàn)腹壁局部疼痛,在以往文獻報道曾有相似的病例報道,一例2型糖尿病患者HbA1c水平從12%降至7.5%后,出現(xiàn)腹壁疼痛。
患者血糖快速改善后出現(xiàn)急性痛性神經(jīng)病變,提示血糖水平變化時患者疼痛產(chǎn)生的原因。Tesfaye教授等曾詳細描述過胰島素相關性神經(jīng)炎患者腓腸神經(jīng)的多種結(jié)構性異常,包括小動脈彈性減退、僵硬度增加、以及新生血管形成和動靜脈分流。神經(jīng)的結(jié)構和功能改變有可能是胰島素相關性神經(jīng)炎患者神經(jīng)性疼痛的病因。
此外,此例患者還合并體重下降,痛性糖尿病神經(jīng)病變引起體重在以往文獻中也有報道,被稱為糖尿病神經(jīng)性惡病質(zhì)。此類患者對神經(jīng)性疼痛治療反應良好,在疼痛癥狀緩解的同時常出現(xiàn)體重增加,但其確切的機制和病因仍不清楚。
在另外一項觀察性研究中,研究發(fā)現(xiàn)了9例痛性神經(jīng)病變糖尿病患者出現(xiàn)明顯體重下降,且這些患者多伴有抑郁和陽痿。經(jīng)積極治療后,所有患者的疼痛癥狀在10月內(nèi)都以緩解,而且大部分患者在治療6月后就可出現(xiàn)緩解。
在此例病例中,患者腹痛癥狀考慮是由軀干神經(jīng)病變引起,軀干神經(jīng)病變常表現(xiàn)為神經(jīng)性疼痛,例如感染減退、局部痛覺過敏、觸摸痛。軀干神經(jīng)病變起病緩慢,癥狀多為單側(cè),但也可出現(xiàn)雙側(cè)對稱癥狀。
由于可以引起腹部和胸壁疼痛的病因很多,因此,伴有這些癥狀的患者常常需要進行大量檢查。有很多軀干神經(jīng)病變患者被誤診為疝氣、心絞痛和膽總管結(jié)石,但對相應治療反應欠佳。
診斷軀干多發(fā)性神經(jīng)病變需要仔細詢問病史,并進行詳細的體格檢查。軀干神經(jīng)病變患者的疼痛癥狀具有神經(jīng)痛特征(例如燒灼感和刺痛感),且常合并感染異常,大多數(shù)患者對神經(jīng)病變治療反應良好,癥狀多在3-12月內(nèi)緩解。
臨床精粹
快速降糖治療有可能會導致胰島素相關性神經(jīng)炎,患者表現(xiàn)為神經(jīng)性疼痛,可以伴有體重下降;
軀干神經(jīng)病變引起的神經(jīng)性疼痛癥狀多局限在一側(cè)胸壁或腹壁;
大多數(shù)胰島素相關性神經(jīng)炎和軀干神經(jīng)病變患者對痛性神經(jīng)病變特異性治療反應良好。
鹽酸二甲雙胍片: 1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價: ¥623適應于腰痛、頸肩腕綜合征、肩周炎和變形性關節(jié)炎。
健客價: ¥175復方血栓通膠囊:活血化瘀,益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞,癥見視力下降或視覺異常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛,癥見胸悶痛、心悸、心慌、氣短乏力、心煩口干者。 胞磷膽堿鈉膠囊:用于治療顱腦損傷或腦血管意外所引起的神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。
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健客價: ¥142.5用于預防和治療維生素B1缺乏癥,如腳氣并神經(jīng)炎、消化不良等。
健客價: ¥43周圍神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)障礙、多發(fā)性神經(jīng)炎及因缺乏維生素 B12 引起的巨幼紅細胞性貧血等。
健客價: ¥19用于維生素B1、B6、B12缺乏癥。亦用于不同病因所致神經(jīng)病變或多發(fā)性周圍神經(jīng)炎。
健客價: ¥35周圍神經(jīng)病,各種神經(jīng)炎神經(jīng)痛,自律性神經(jīng)障礙等。
健客價: ¥38糖尿病性神經(jīng)障礙;糖尿病性視網(wǎng)膜病變;各種神經(jīng)炎神經(jīng)痛;自律性神經(jīng)障礙; CVA后遺癥、腦外傷;巨幼紅細胞貧血
健客價: ¥18糖尿病性神經(jīng)障礙;糖尿病性視網(wǎng)膜病變;各種神經(jīng)炎神經(jīng)痛;自律性神經(jīng)障礙; CVA后遺癥、腦外傷;巨幼紅細胞貧血。
健客價: ¥33用于預防和治療維生素B1缺乏癥,如腳氣并神經(jīng)炎、消化不良等。
健客價: ¥6鎮(zhèn)心,安神,定驚,調(diào)血。用于腦血栓,腦溢血,冠心病,肢體癱瘓,心動過速 或過緩,高血壓,小兒麻痹,癲癇及各種神經(jīng)炎等。尤其對大腦神經(jīng)和心臟性疾病有特殊功效 。
健客價: ¥175用于預防和治療維生素B1缺乏癥,如腳氣病、神經(jīng)炎、消化不良等。
健客價: ¥4.5本品可用于中到重度麻風結(jié)節(jié)性紅斑皮膚癥狀的急性期治療;合并中到重度神經(jīng)炎的患者不建議單獨應用沙利度胺治療麻風結(jié)炎性紅斑;還可作為維持治療以預防和控制麻風結(jié)節(jié)性紅斑皮膚癥狀的復發(fā)。
健客價: ¥134周圍神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)障礙、多發(fā)性神經(jīng)炎及因缺乏維生素B12引起的巨幼紅細胞性貧血等。
健客價: ¥18用于營養(yǎng)不良、消化不良、食欲不振及防治腳氣病、多發(fā)性神經(jīng)炎、糙皮病等B族維生素缺乏癥。
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健客價: ¥3.5用于預防和治療因缺乏必需氨基酸與維生素所引起的各種疾病。如: 1.神經(jīng)炎、壞血病、佝僂病、腳氣病等。 2.外傷、燒傷、骨折及術后傷口愈合。 3.孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女營養(yǎng)失調(diào)及兒童營養(yǎng)缺乏。 4.高溫、高濕、寒冷環(huán)境作業(yè)及運動的營養(yǎng)補給。 5.改善人體免疫力。 6.用于體弱者的營養(yǎng)補充。
健客價: ¥57用于預防和治療維生素B1缺乏癥,如腳氣并神經(jīng)炎、消化不良等。
健客價: ¥6用于預防和治療維生素B1缺乏癥,如腳氣病、神經(jīng)炎、消化不良等。
健客價: ¥6主要用于巨幼紅細胞性貧血,營養(yǎng)不良性貧血、妊娠期貧血、多發(fā)性神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)麻痹,也可用于營養(yǎng)性疾患以及放射線和藥物引起的白細胞減少癥的輔助治療。
健客價: ¥16.5用于巨幼紅細胞性貧血,營養(yǎng)不良性貧血、妊娠期貧血、多發(fā)性神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)麻痹。也可用于營養(yǎng)性疾患以及放射線和藥物引起的白細胞減少癥的輔助治療。
健客價: ¥13