在我國(guó)這個(gè)糖尿病大國(guó)中，仍有60%的糖尿病患者未得到及時(shí)診斷，這些患者存在很大風(fēng)險(xiǎn)，尤以高血糖危象為首發(fā)癥狀而就診者，若診療不及時(shí)則有生命危險(xiǎn)。前面我們已經(jīng)介紹了糖尿病酮癥酸中毒（DKA），那么，什么是高血糖高滲性綜合征（HHS）呢？

　　高血糖高滲性綜合征是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征。

　　誘因

　　1.糖尿病相關(guān)因素：新發(fā)糖尿病、病情控制不佳、治療中斷、胰島素泵故障等；

　　2.攝水不足，失水過多：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉；

　　3.急性疾?。焊腥?、心肌梗死、急性胰腺炎、腹部嚴(yán)重疾病、腦血管意外、嚴(yán)重?zé)齻?、腎功能衰竭；

　　4.藥物：噻嗪類利尿劑、甘露醇類脫水劑、β-受體阻滯劑、苯妥英鈉、糖皮質(zhì)激素、地達(dá)諾新、順鉑、L-門冬酰胺、生長(zhǎng)激素抑制激素、靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑、酒精、可卡因等；

　　5.特殊生理：經(jīng)期、妊娠、精神創(chuàng)傷、大量進(jìn)食等。

　　特點(diǎn)

　　1.HHS發(fā)病緩慢，歷經(jīng)數(shù)日到數(shù)周，

　　2.與DKA相比，HHS失水更為嚴(yán)重，神經(jīng)、精神癥狀更為突出，但是胃腸道癥狀不明顯。

　　3.HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病患者。

　　4.HHS在老年2型糖尿病患者中病死率高，且常伴隨嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，老年患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情。

　　5.在1型和2型糖尿病中均可發(fā)生。

　　癥狀和體格檢查

　　患者在起病前數(shù)天至數(shù)周可逐漸出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿、乏力、納差、嘔吐等癥狀，早期常因癥狀不明顯而被忽視，因出現(xiàn)嚴(yán)重的糖代謝紊亂癥狀就診。

　　體格檢查可發(fā)現(xiàn)患者皮膚彈性差、口唇及口腔黏膜干燥、眼球凹陷、脈細(xì)弱而快、血壓低、休克；患者體重下降；患者常有不同程度的神經(jīng)、精神癥狀，半數(shù)患者意識(shí)模糊，有10%的患者發(fā)生昏迷。有報(bào)道，在DKA或HHS患者中有50%可合并橫紋肌溶解癥，其主要臨床特征為血中肌酸激酶水平明顯升高，并有血、尿中肌紅蛋白水平升高，患者可有肌痛、全身乏力、發(fā)熱、惡心、嘔吐、醬油色尿等臨床表現(xiàn)。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1．血糖>33.3mmol/L；

　　2．動(dòng)脈血pH值>7.30；

　　3．血清HCO3->18mmol/L；

　　4．尿酮、血酮：無或微量；

　　5．血漿有效滲透壓>320mmol/L；

　　6．陰離子間隙<12mmol/L；

　　7．精神狀態(tài)：木僵/昏迷。

　　由于HHS是糖尿病患者可危及生命的急性并發(fā)癥之一，患者一經(jīng)確診，就應(yīng)立即啟動(dòng)綜合治療：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正脫水狀態(tài)，小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。

　　補(bǔ)液治療

　　HHS失水嚴(yán)重，補(bǔ)液是治療的第一要?jiǎng)?wù)！

　　1.初期補(bǔ)液治療的目的在于迅速擴(kuò)充血管內(nèi)外容量和恢復(fù)腎臟有效灌注，而并非使?jié)B透壓恢復(fù)正常。包括經(jīng)靜脈補(bǔ)液或胃腸道補(bǔ)液兩種補(bǔ)液途徑。

　　2.補(bǔ)液的種類需根據(jù)患者個(gè)體情況確定。首選生理鹽水，當(dāng)患者血鈉>155mmol/L時(shí)，可選擇半滲量鹽水（0.45%），在補(bǔ)液期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清鈉和鉀的變化。

　　3.第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，要補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量，輸液總量約4000-5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000-8000ml。

　　4.補(bǔ)液時(shí)，需根據(jù)出入量、血流動(dòng)力學(xué)(如血壓)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)等來判斷補(bǔ)液效果。

　　5.在患者無基礎(chǔ)心臟疾病的前提下，補(bǔ)液速度應(yīng)遵循先快后慢的原則。日輸入總量的1/3于前4h內(nèi)補(bǔ)入，日總量的2/3于前12h補(bǔ)入；對(duì)有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過程中需監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，并經(jīng)常對(duì)患者心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評(píng)估以防止補(bǔ)液過多。

　　6.當(dāng)HHS患者血糖≤16．7mmol/L時(shí)，須補(bǔ)5％葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至高滲狀態(tài)和神經(jīng)癥狀得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止。

　　胰島素治療

　　1.胰島素補(bǔ)充必須在補(bǔ)液和糾正循環(huán)衰竭有效后進(jìn)行，如果胰島素補(bǔ)充過早，可因大量液體進(jìn)入細(xì)胞誘發(fā)低血壓、循環(huán)衰竭甚至死亡。

　　2.連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1U·kg-1·h-1，若第1小時(shí)內(nèi)血糖下降不足10％或不足2.8～4.2mmoL/L，則胰島素劑量應(yīng)適量增加，同時(shí)檢查靜脈胰島素注射泵裝置，確保裝置正常運(yùn)行。

　　3.當(dāng)HHS患者的血糖降到16.7mmoL/L時(shí)，即應(yīng)減慢胰島素的滴注速度至0.02～0.05U·kg-1·h-1，同時(shí)應(yīng)不斷調(diào)整胰島素用量及葡萄糖濃度，以維持血糖處于13.9～16.7mmoL/L，直至HHS的高血糖的危象表現(xiàn)得到解除。

　　4.HHS緩解且患者可進(jìn)食時(shí)，可改為皮下注射胰島素。已確診糖尿病的患者可給予HHS起病前的胰島素治療劑量，未用過胰島素者，起始可給予0.5～0.8U·kg-1·d-1胰島素方案。

　　補(bǔ)鉀治療

　　1.為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀<5.2mmol/L時(shí)，并有足夠尿量(>40ml/h)時(shí)，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。

　　2.若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。

　　3.補(bǔ)液應(yīng)和補(bǔ)鉀治療同時(shí)進(jìn)行，以防止發(fā)生心律失常、心臟驟停及呼吸肌麻痹。

　　補(bǔ)堿治療

　　《2012年中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》推薦意見為：不需要進(jìn)行碳酸氫鹽治療。

　　其他治療

　　去除感染等誘因，如在腎功能不良狀態(tài)下使用抗生素，注意避免使用加重腎功能損害的抗生素，并根據(jù)肌酐清除率調(diào)整抗生素劑量。加強(qiáng)護(hù)理并注意監(jiān)測(cè)患者病情。由于HHS預(yù)后不良，其病死率為DKA的10倍以上。因此我們要提早預(yù)防高血糖危象的發(fā)生，尤其是HHS。

　　1.提高對(duì)糖尿病患者的教育，若病情加重應(yīng)及時(shí)就診，不可延誤。

　　2.強(qiáng)調(diào)胰島素應(yīng)用的重要性，合理使用短效或速效胰島素，絕不可隨意停用胰島素或減少胰島素用量。

　　3.指導(dǎo)患者加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，評(píng)估血糖控制目標(biāo)。

　　4.積極控制感染。

　　5.指導(dǎo)家庭成員進(jìn)行日常護(hù)理教育及記錄，包括評(píng)估及記錄體溫、血糖、尿酮、血酮、胰島素用量，口服藥及體重等。

　　6.及早預(yù)防老年人的脫水，詳查早期或不能及時(shí)識(shí)別的HHS。