為了改善血糖控制，降低長期并發(fā)癥風(fēng)險，醫(yī)療保健人員常常會建議新診斷1型糖尿病患者進行生活方式干預(yù)治療。但是，血糖快速控制達標有可能會導(dǎo)致一些不可預(yù)見的后果。

　　病史

　　患者男性，31歲，因“1型糖尿病合并糖尿病酮癥酸中毒”來我院急診科就診，給予靜脈補液和胰島素治療。次日患者癥狀體征明顯改善，予出院。

　　出院后患者使用基礎(chǔ)–餐時胰島素治療方案，三餐前注射門冬胰島素，睡前注射地特胰島素治療。

　　在糖尿病?？谱o士監(jiān)督下，患者代謝異?？焖俑纳疲晕已潜O(jiān)測示血糖波動于90至126mg/dl之間。但是，患者隨后出現(xiàn)了嚴重的右下腹疼痛，伴體重下降，并因此到消化科就診。

　　消化科醫(yī)師給予患者進行了一系列檢查，排除了乳糜瀉。此外，患者還進行了大量其他檢查，包括尿培養(yǎng)、腹部彩超、腹部CT掃描、結(jié)腸鏡檢查、以及全胃腸鋇餐造影檢查。但是，所有這些檢查的結(jié)果都在正常范圍內(nèi)。

　　2月后，患者再次因“糖尿病酮癥酸中毒”到糖尿病門診就診，期間患者仍訴左下腹劇痛，且夜間疼痛加重，嚴重影響睡眠。仔細詢問病史，患者訴病程中有食欲下降，而且，糖尿病確診后，雖然血糖控制良好，但體重下降了約15磅。此外，這兩個月期間，患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平從14.4%降至7.1%。否認劇烈運動和自我催吐病史。

　　體格檢查

　　進一步體格檢查發(fā)現(xiàn)，患者右側(cè)髂窩輕壓痛，并伴有T12和L1神經(jīng)根支配區(qū)域感覺異常?；颊弑辉\斷為“胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎”引起“軀干多發(fā)性神經(jīng)病變”，并由此導(dǎo)致腹痛和惡病質(zhì)。

　　治療

　　初始給予患者每晚口服25mg阿米替林，并逐漸增加劑量至75mg?；颊咴V腹痛和食欲顯著改善，并且在一月內(nèi)體重增加13磅。

　　深度剖析

　　1.快速降糖治療引起急性神經(jīng)病變在以往文獻中曾有過報道，胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎多表現(xiàn)為胰島素治療第一個月內(nèi)患者出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)性疼痛，疼痛癥狀可持續(xù)多達6個月左右。而且，治療后癥狀緩解慢，常常也需要6個月左右。

　　此例患者在血糖快速糾正后4周內(nèi)出現(xiàn)腹壁局部疼痛，在以往文獻報道曾有相似的病例報道，一例2型糖尿病患者HbA1c水平從12%降至7.5%后，出現(xiàn)腹壁疼痛。

　　2.患者血糖快速改善后出現(xiàn)急性痛性神經(jīng)病變，提示血糖水平變化時患者疼痛產(chǎn)生的原因。神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能改變有可能是胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎患者神經(jīng)性疼痛的病因。

　　此外，此例患者還合并體重下降，痛性糖尿病神經(jīng)病變引起體重在以往文獻中也有報道，被稱為糖尿病神經(jīng)性惡病質(zhì)。此類患者對神經(jīng)性疼痛治療反應(yīng)良好，在疼痛癥狀緩解的同時常出現(xiàn)體重增加，但其確切的機制和病因仍不清楚。

　　在另外一項觀察性研究中，研究發(fā)現(xiàn)了9例痛性神經(jīng)病變糖尿病患者出現(xiàn)明顯體重下降，且這些患者多伴有抑郁和陽痿。經(jīng)積極治療后，所有患者的疼痛癥狀在10月內(nèi)都以緩解，而且大部分患者在治療6月后就可出現(xiàn)緩解。

　　在此例病例中，患者腹痛癥狀考慮是由軀干神經(jīng)病變引起，軀干神經(jīng)病變常表現(xiàn)為神經(jīng)性疼痛，例如感染減退、局部痛覺過敏、觸摸痛。軀干神經(jīng)病變起病緩慢，癥狀多為單側(cè)，但也可出現(xiàn)雙側(cè)對稱癥狀。

　　3.由于可以引起腹部和胸壁疼痛的病因很多，因此，伴有這些癥狀的患者常常需要進行大量檢查。有很多軀干神經(jīng)病變患者被誤診為疝氣、心絞痛和膽總管結(jié)石，但對相應(yīng)治療反應(yīng)欠佳。

　　4.診斷軀干多發(fā)性神經(jīng)病變需要仔細詢問病史，并進行詳細的體格檢查。軀干神經(jīng)病變患者的疼痛癥狀具有神經(jīng)痛特征（例如燒灼感和刺痛感），且常合并感染異常，大多數(shù)患者對神經(jīng)病變治療反應(yīng)良好，癥狀多在3-12月內(nèi)緩解。

　　臨床精粹

　　快速降糖治療有可能會導(dǎo)致胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎，患者表現(xiàn)為神經(jīng)性疼痛，可以伴有體重下降；

　　軀干神經(jīng)病變引起的神經(jīng)性疼痛癥狀多局限在一側(cè)胸壁或腹壁；

　　大多數(shù)胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎和軀干神經(jīng)病變患者對痛性神經(jīng)病變特異性治療反應(yīng)良好。