糖尿病酮癥，是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，如不盡早診斷和治療，可能引起代謝性酸中毒即糖尿病酮癥酸中毒，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。
在基層醫(yī)院，尿酮體是尿常規(guī)的檢測(cè)項(xiàng)目之一，應(yīng)用廣泛，方便快捷，為常用的診斷和病情評(píng)估指標(biāo)。
但是，臨床上如不留心注意，可能遭遇尿酮「攪局」的情況，讓診治變得撲朔迷離。
病例簡(jiǎn)述
患者女，61歲，2型糖尿病病史10年。平素使用門(mén)冬胰島素30早晚皮下注射。血糖控制欠佳。近1周因右腹部脹痛致食欲不振、惡心欲嘔，自行停用胰島素，1天前患者就診，考慮為「急性膽囊炎」，收入消化內(nèi)科。查隨機(jī)血糖16.8mmol/L，尿常規(guī)提示尿酮陰性，遂給予胰島素降糖、抗感染治療，2天后患者腹部不適好轉(zhuǎn)，但口渴、尿多、食欲不振、惡心嘔吐加重，血糖仍波動(dòng)于15.5～18.2mmol/L，遂請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。
會(huì)診后，建議復(fù)查尿常規(guī)、血?dú)夥治?。尿常?guī)示尿酮陰性，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒。因本院無(wú)法檢測(cè)β-羥丁酸，故將血液標(biāo)本外送，檢測(cè)值為3.6mmol/L?？紤]診斷為「糖尿病酮癥酸中毒」，給予胰島素持續(xù)靜脈滴注、補(bǔ)液對(duì)癥治療后，癥狀消失，血糖穩(wěn)定在6.9～8.8mmol/L，血β-羥丁酸降至0.6mmol/L，血?dú)夥治鑫刺崾舅嶂卸?，尿酮弱?yáng)性。
思考
1.糖尿病酮癥酸中毒，為何尿酮陰性？
2.糖尿病酮癥酸中毒糾正后，為何尿酮反而弱陽(yáng)性？
酮體的身世之謎
酮體其實(shí)是一個(gè)大家庭，為脂肪氧化不完全的產(chǎn)物，包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮「三兄弟」，其中「大哥」β-羥丁酸含量最多，「二哥」乙酰乙酸其次，「三弟」丙酮含量最少。正常人血液中酮體含量極少，是人體利用脂肪供能的一種正常現(xiàn)象。在某些生理或病理情況下，酮體的生成和利用失去平衡導(dǎo)致酮癥，血中酮體堆積，即為酮血癥；酮體經(jīng)尿排出時(shí)，即為酮尿癥。
糖尿病酮癥、酮癥酸中毒常見(jiàn)于：①1糖尿病或胰島功能極差的2型糖尿病患者，中斷胰島素治療或胰島素劑量不足；②各種應(yīng)激（如創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等）時(shí)，本例患者急性膽囊炎為酮癥酸中毒誘因；③節(jié)食或低能量飲食。
「大哥」β-羥丁酸在血中的含量最高且最穩(wěn)定，也是導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒的主要物質(zhì)。正常人血中β-羥丁酸和乙酰乙酸的比值為1：1，而在糖尿病酮癥或酮癥酸中毒患者血中，該比值可上升至10倍以上。所以臨床上，對(duì)于血糖較高的病患（通常＞13.9mmol/L），理應(yīng)檢查β-羥丁酸，第7版《內(nèi)科學(xué)教材》認(rèn)為β-羥丁酸＞1.0mmol/L，為高血酮，β-羥丁酸＞3.0mmol/L提示酸中毒。
尿酮攪局，原因何在？
很多基層醫(yī)院不具備檢測(cè)β-羥丁酸的條件。對(duì)于糖尿病酮癥和酮癥酸中毒的診斷和病情評(píng)估，尿酮體檢測(cè)是首先之一，尿常規(guī)里就有此項(xiàng)內(nèi)容。如尿酮陽(yáng)性，再進(jìn)一步檢查血清碳酸氫根離子（HCO3-）、血PH值、陰離子間隙（AG）等指標(biāo)，以判斷有無(wú)酸中毒。治療后尿酮轉(zhuǎn)陰，提示病情逐漸緩解。
事實(shí)上，檢測(cè)尿酮的方法是亞硝基鐵氰化鈉法，其主要原理為尿液中乙酰乙酸與亞硝基鐵氰化鈉反應(yīng)生成紫紅色化合物，但亞硝基鐵氰化鈉只對(duì)乙酰乙酸敏感，與丙酮的反應(yīng)較差，且與β-羥丁酸幾乎不反應(yīng)。
前文已述，在糖尿病酮癥及酸中毒發(fā)病初期，血液里以酮體以β-羥丁酸為主，病情越重，β-羥丁酸所占的比例越大，此時(shí)尿液中也以β-羥丁酸為主，故單純檢測(cè)尿酮出現(xiàn)漏診糖尿病酮癥酸中毒（如本例）；另外，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)，機(jī)體β-羥丁酸會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴Ｒ宜?，此時(shí)β-羥丁酸濃度逐漸正常，因尿酮檢測(cè)陽(yáng)性而對(duì)病情的判斷過(guò)重，增加胰島素治療危險(xiǎn)。
尿酮的檢測(cè)會(huì)受到溫度、細(xì)菌、藥物、飲食等方面影響。如溫度過(guò)熱，乙酰乙酸易分解成丙酮，尿酮陽(yáng)性反應(yīng)會(huì)減弱；細(xì)菌污染標(biāo)本、腎小球?yàn)V過(guò)率下降、攝入大量維生素C，將導(dǎo)致尿酮結(jié)果呈假陰性；如服用含巰基的藥物（如卡托普利等)、尿液中含有大量左旋多巴代謝產(chǎn)物，尿酮又將出現(xiàn)假陽(yáng)性。因此，尿酮在診治過(guò)程中常常會(huì)來(lái)攪局。
對(duì)策：注重癥狀、體征及血?dú)夥治?/strong>
在無(wú)條件檢測(cè)血酮時(shí)，患者的癥狀、體征和其它實(shí)驗(yàn)室檢查是重要的反映指標(biāo)。發(fā)生糖尿病酮癥及酮癥酸中毒時(shí)，早中期臨床表現(xiàn)如疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐、尿量減少、口干、頭痛，少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，生命體征改變?nèi)缑婕t、脫水征，酸中毒時(shí)呼吸深快、呼氣中有爛蘋(píng)果味，血壓下降、心率加快、四肢厥冷等，晚期可有不同程度意識(shí)障礙。
實(shí)驗(yàn)室檢查方面，對(duì)于隨機(jī)血糖超過(guò)13.9mmol/L者，宜反復(fù)檢測(cè)尿酮，必要時(shí)檢查血?dú)夥治?，以盡早揪出糖尿病酮癥及酮癥酸中毒。
糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，血?dú)夥治鎏崾綪H＜7.35和（或）HCO3-≤18mmol/Ｌ，陰離子間隙＞10mmol/Ｌ。治療后的動(dòng)態(tài)觀(guān)察過(guò)程中，尿酮并非唯一評(píng)估指標(biāo)，最好結(jié)合癥狀、體征的變化，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?/p>
捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥368鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià)： ￥623硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。 磷酸西格列汀片：?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià)： ￥838芪明顆粒：益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目。用于2型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型，中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯證，癥見(jiàn)視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。 復(fù)方血栓通膠囊：活血化瘀，益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸
健客價(jià)： ￥719養(yǎng)陰滋腎，生津止渴,清熱除煩,降低尿糖。用于輕中型糖尿病。
健客價(jià)： ￥90調(diào)節(jié)中老年人血脂血糖，降三高，增強(qiáng)中老年人體力免疫力
健客價(jià)： ￥198用于2型糖尿病。 單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 聯(lián)合治療：當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 重要的使用限制：由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià)： ￥58適用于控制飲食、運(yùn)動(dòng)療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不適用于1型糖尿?。ɡ?，有酮癥酸中毒病史的糖尿病患者的治療）、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅(qū)昏迷或昏迷的治療。
健客價(jià)： ￥16滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥13養(yǎng)陰清熱、清熱活血。用于氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻所致的消渴病(糖尿病)，證見(jiàn)：神疲乏力，肢麻疼痛，頭暈耳鳴，自汗等。
健客價(jià)： ￥56滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥19滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥20滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥18適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2-3個(gè)月療效不滿(mǎn)意的輕、中度2型糖尿病患者，這類(lèi)糖尿病患者的胰島β細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能，且無(wú)急性并發(fā)癥（如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等），不合并妊娠、無(wú)嚴(yán)得的慢性并發(fā)癥。
健客價(jià)： ￥9.9清熱生津，益氣養(yǎng)陰。用于糖尿病。
健客價(jià)： ￥18滋陰補(bǔ)腎，生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身綜合癥。
健客價(jià)： ￥27適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿(mǎn)意的輕、中度2型糖尿病患者，這類(lèi)糖尿病患者的胰島細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能，且無(wú)急性并發(fā)癥（如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等），不合并妊娠，無(wú)嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。
健客價(jià)： ￥18適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿(mǎn)意的輕、中度2型糖尿病患者，這類(lèi)糖尿病患者的胰島b 細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能，且無(wú)急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等)。
健客價(jià)： ￥25適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿(mǎn)意的輕、中度2型糖尿病者，這類(lèi)糖尿病患者的胰島 細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能，且無(wú)急性并發(fā)癥（如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等），不合并妊娠，無(wú)嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。
健客價(jià)： ￥38益氣，養(yǎng)陰，生津。用于糖尿病屬氣陰兩虛者。
健客價(jià)： ￥30滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥18益氣養(yǎng)陰，滋脾補(bǔ)腎。主治消渴癥，用于Ⅱ型糖尿病。
健客價(jià)： ￥29
健客－國(guó)家藥監(jiān)局認(rèn)證的合法網(wǎng)上藥店，致力于打造優(yōu)質(zhì)、低價(jià)、便捷的網(wǎng)上藥店和做最值得信賴(lài)的智慧健康服務(wù)平臺(tái)
關(guān)于健客 ｜
聯(lián)系我們
