術前血糖管理

　　1.手術類型

　　小型手術：手術時間<1h，局部麻醉，無需禁食；

　　大、中型手術：手術時間>1h，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食。

　　2.糖尿病術前血糖控制水平應該個體化

　　（1）普通大中小手術：空腹血糖8-10mmol/L，餐后2小時或不能進食時任意時點血糖水平8-12mmol/L，HbA1C<8.5%。

　?。?）急診手術者：隨機血糖<14mmol/L。

　?。?）精細手術(如整形、眼科手術等)：空腹血糖4.4～6.0mmol/L，餐后2小

　　時或不能進食時任意時點血糖水平6-8mmol/L。

　　（4）推遲非急診手術：空腹血糖>10mmol/L，隨機血糖>14mmol/L，糖化血紅蛋白>9%

　?。?）禁忌手術者：合并酮癥酸中毒或高滲性昏迷。

　　3.術前血糖準備

　?。?）小型手術

　　對于單純通過飲食控制或口服降糖藥物血糖控制良好、無糖尿病急、慢性并發(fā)癥的患者，術前、術后監(jiān)測血糖，并停用磺脲類藥物、雙胍類藥物。

　　對于血糖控制不佳、病程較長、合并有急、慢性并發(fā)癥的糖尿病患者，于術前3天改為胰島素治療。治療方案可為三餐前短效胰島素+睡前中長效胰島素，或一天兩次預混胰島素注射治療，根據(jù)監(jiān)測的空腹、三餐后2h及睡前血糖水平調整胰島素劑量。

　　（2）大、中型手術

　　對于單純通過飲食控制或口服降糖藥物血糖控制良好、無糖尿病急、慢性并發(fā)癥的患者，應在術前3天停用長效口服降糖藥，改用短效或中效口服降糖藥；于手術當日清晨停用短效降糖藥物，改為短效胰島素；原來應用胰島素治療的糖尿病患者于手術當日將餐前胰島素用量減少1/3～1/2。

　　對于血糖控制不佳、病程較長、合并有急、慢性并發(fā)癥的糖尿病患者，于術前3天改為胰島素治療。治療方案可為三餐前短效胰島素+睡前中長效胰島素，或一天兩次預混胰島素注射治療，根據(jù)監(jiān)測的空腹、三餐后2h及睡前血糖水平調整胰島素劑量。禁食期間停止應用餐前胰島素。

　?。?）急診手術

　　應同時檢測血糖和酮體水平。

　　如患者隨機血糖≥14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素(0.1—0.15U/kg/h)持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測血糖水平(1次/h)，保持血糖以每小時4~6mmol/L的速度平穩(wěn)下降至理想范圍。

　　如患者合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應首先糾正代謝紊亂，至血糖<14mmol/L、酮體消失、滲透壓和pH值恢復正常后方可手術。

　　術中血糖管理

　　1.小型手術：一般無需特殊處理，術中盡量避免靜脈輸注葡萄糖，必要時可按每2-4g葡萄糖加入1U胰島素。

　　2.大、中型手術：術中常規(guī)應補充葡萄糖，目前多采用雙通道方法，即一通道給予生理鹽水加短效胰島素持續(xù)靜脈輸入(或泵入)，或胰島素泵皮下胰島素基礎量持續(xù)輸入，另一通道給予靜脈葡萄糖營養(yǎng)支持。

　　術中葡萄糖需要量，成年人為2-4mg/kg/min，兒童為5mg/kg/min；葡萄糖與胰島素比例仍為2-4:1。開始應每小時監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖結果調整胰島素的輸入速度，血糖穩(wěn)定后可改為每2小時監(jiān)測一次。

　　為避免低血糖的發(fā)生，特別是對于全身麻醉的患者，應每0.5-1小時監(jiān)測一次血糖，使術中患者血糖不低于6.5mmol/L。

　　術后血糖的管理

　　1.小型手術：術后可維持術前降糖方案，通過調整口服降糖藥物的劑量和種類，必要時可加用胰島素，達到血糖控制目標：空腹血糖控制在6-7mmol/L．餐后2h血糖控制在8-10mmol/L。

　　2.大、中型手術：禁食階段持續(xù)靜脈滴注葡萄糖+普通胰島素，并保證每日葡萄糖輸入量不少于150g，術后常規(guī)每3-4小時監(jiān)測一次血糖，根據(jù)血糖水平調整胰島素劑量，將血糖控制在8-10mmol/L，同時需密切監(jiān)測肝、腎功能、酮體和電解質水平。

　　待患者恢復進食后，可將胰島素改為皮下注射，以靜脈胰島素用量的80%作為初始總劑量，各1/2分別用于基礎和餐前胰島素量，一般采用餐前短效胰島素+睡前長效胰島素的治療方案。待患者傷口愈合后，可根據(jù)血糖情況決定繼續(xù)胰島素或改為口服降糖藥物治療。

　　糖尿病患者圍手術期的血糖管理相對復雜，在要求嚴格控制血糖的同時，還需要進行完整的術前評估、充足的營養(yǎng)支持以及嚴密的術中、術后監(jiān)測，以防止急性代謝紊亂的發(fā)生。良好的血糖管理是手術順利進行、患者平穩(wěn)渡過圍手術期的重要保證。