糖尿病性胃輕癱是糖尿病的常見并發(fā)癥，其主要癥狀為惡心、嘔吐，早飽感及餐后腹脹。來醫(yī)院就診的患者，一般以惡心、嘔吐為主要癥狀，且較為嚴(yán)重。

　　而在診斷糖尿病性胃輕癱之前，我們會(huì)進(jìn)行排它性診斷，比如排查頸椎病、急性胃炎、消化道機(jī)械性梗阻等引起惡心嘔吐。

　　但有時(shí)因內(nèi)分泌科醫(yī)生的思維定勢，或者因患者伴隨癥狀、體征不典型，在排除其它常見病因后，還是會(huì)給患者戴上「糖尿病性胃輕癱」的帽子。

　　病例快覽

　　患者劉某，51歲，2型糖尿病6年，目前予門冬胰島素30早晚注射控制血糖，血糖控制欠佳，高血壓病1年，血壓控制尚可。此次因「間斷惡心嘔吐3年，再發(fā)加重2天」入院。

　　3年前患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐，食入即吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，送醫(yī)后經(jīng)診斷考慮為「糖尿病性胃輕癱」（診斷依據(jù)癥狀、胃部超聲造影及胃鏡，排除其它病因）。經(jīng)降糖、促進(jìn)胃動(dòng)力、營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療，好轉(zhuǎn)出院。

　　患者于院外依從性差，饑飽不均，每年均因「糖尿病性胃輕癱」入院1～2次，經(jīng)上述治療病情立刻緩解。2天前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)惡心嘔吐，進(jìn)食則吐，嘔吐物為未消化食物，無腹痛、腹瀉，伴有發(fā)作性頭暈、行走不穩(wěn)，在外院以「急性胃腸炎」靜滴左氧氟沙星注射液，無效，遂前來就診。

　　查體：血壓160/100mmHg，精神差，口唇干燥，伸舌居中，心率88次/分，無其它心肺陽性體征，腹軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音活躍，眼震（-），四肢肌力、肌張力正常，巴氏征陰性。

　　輔助檢查

　　血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、血脂未見異常，C反應(yīng)蛋白、血電解質(zhì)及血、尿淀粉酶正常，心電圖示竇性心律，肝膽彩超未見異常，頸椎CT提示椎體骨質(zhì)增生，腹部平片未見腸梗阻，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。

　　診療經(jīng)過

　　根據(jù)癥狀、體征及輔檢，可除外急性胰腺炎、急性胃炎、腸梗阻、幽門梗阻、肝膽疾病、頸椎病等引起的惡心嘔吐?；颊咴V頭暈、行走不穩(wěn)，考慮與兩日未進(jìn)食、血壓較高有關(guān)。仍考慮為「糖尿病胃輕癱」，予禁食、降糖、補(bǔ)液、促進(jìn)胃動(dòng)力治療。

　　2天后，患者惡心嘔吐癥狀略緩解，頭暈、行走不穩(wěn)等情況突然加重，四肢肌力、肌張力正常，巴氏征陰性。檢查顱腦CT提示右基底節(jié)軟化灶。立即請神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。

　　查體右手指鼻試驗(yàn)、右側(cè)跟膝脛試驗(yàn)陽性。顱腦MRI+DWI+MRA示右側(cè)小腦中腳急性腦梗塞、腦干和丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞、腦動(dòng)脈多發(fā)硬化等。

　　再次請神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮「急性小腦梗塞」，予抗血小板、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抗氧化、改善腦循環(huán)等治療，1周后惡心嘔吐完全消失，半月后可正常行走，偶有頭暈發(fā)作?；仡櫥颊甙Y狀，考慮均由「急性小腦梗塞」所為。

　　背景知識(shí)

　　1.眩暈或頭暈、惡心嘔吐是小腦梗塞最常見的主訴，伴或不伴頭痛、共濟(jì)失調(diào)，肌力、肌張力正常或不正常，病理征可為陰性或陽性，累及腦干者出現(xiàn)意識(shí)障礙。

　　2.小腦梗塞者出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，一般表現(xiàn)為病灶同側(cè)肢體。

　　3.小腦梗塞癥狀無特異性，易與椎-基底動(dòng)脈供血不足、梅尼爾氏病、前庭神經(jīng)炎和頸椎病等混淆。

　　4.MRI為確診小腦梗塞首選，顱腦CT確診較MRI困難，或因掃描因檢查時(shí)間過早，或因小腦位于后顱凹，受顱后窩骨性結(jié)構(gòu)干擾顯示不清，不能很好顯示梗塞灶。

　　5.輕者內(nèi)科治療，重者手術(shù)減壓。

　　反思

　　作為內(nèi)分泌科醫(yī)生，探討神經(jīng)內(nèi)科知識(shí)實(shí)為班門弄斧。寫作本文目的，是有以下反思和同道共勉：

　　1.本例患者有糖尿病胃輕癱病史，再次因惡心嘔吐就診，診治存在思維定勢。診斷糖尿病胃輕癱務(wù)必進(jìn)行徹底排查其它病因。

　　2.首診時(shí)，本例患者伴有發(fā)作性頭暈、走路不穩(wěn)癥狀，因?yàn)檩p微，故未引起重視。故采集病史時(shí)務(wù)必客觀、全面、仔細(xì)，同時(shí)綜合分析伴隨癥狀。

　　3.首診及查房時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)查體不詳細(xì)，沒有做共濟(jì)失調(diào)方面的檢查。糖尿病并發(fā)癥涉及多學(xué)科，內(nèi)分泌科醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握其它?？企w格檢查。

　　4.糖尿病是腦血管意外發(fā)生的高危因素，糖尿病患者出現(xiàn)不能解釋的惡心嘔吐、頭暈或眩暈、共濟(jì)失調(diào)等，一定要排查小腦梗塞可能。

　　5.要做一個(gè)優(yōu)秀的內(nèi)分泌科醫(yī)生，前提是，先做一個(gè)優(yōu)秀的內(nèi)科醫(yī)生。