胃旁路術(shù)（gastricbypassGB）作為BMI35﹥kg/m2的T2DM治療方法之一，可有效降低體重、控制血糖。但是近年來，低血糖作為該手術(shù)后的并發(fā)癥也越來越受到關(guān)注。那么GB術(shù)后患者為何會發(fā)生低血糖？發(fā)生率又有多高？又應(yīng)該怎么預(yù)防和治療低血糖的發(fā)生呢？來自法國Larrey醫(yī)院心血管與代謝研究中心的Ritz教授等總結(jié)了關(guān)于胃旁路術(shù)的最新研究進(jìn)展，2015年11月發(fā)表于Diabetes,ObesityandMetabolism雜志。

　　GB術(shù)后低血糖的發(fā)生率

　　盡管低血糖的臨床表現(xiàn)特異性較大，典型臨床表現(xiàn)是：低血糖癥狀（比如腦功能障礙以及交感神經(jīng)過度興奮地表現(xiàn)）、發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L、供糖后低血糖癥狀迅速緩解。

　　BG術(shù)后嚴(yán)重的低血糖少見，發(fā)生率僅為0.25%～0.36%。對10萬例BG患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)低血糖發(fā)生率約為0.02%～0.07%，但發(fā)生率仍是其他手術(shù)的2～7倍。由于低血糖的臨床表現(xiàn)差異較大，Lee教授對1119例患者（盡管應(yīng)答率僅為40.2%）進(jìn)行調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)：低血糖發(fā)生率為34.2%，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率可高達(dá)11.5%，這顯著高于既往研究。

　　另一種低血糖的臨床表現(xiàn)即為糖負(fù)荷后血糖下降，但患者無明顯臨床表現(xiàn)。由于現(xiàn)在對低血糖的臨界值仍有爭議（血葡萄糖低于50mg/dL還是60mg/dL），糖負(fù)荷后低血糖的發(fā)生率差異較大：發(fā)生率為10.4%～68%。Pigeyre教授對ABOS登記處的患者進(jìn)行研究：選取術(shù)前OGTT結(jié)果正常的患者隨訪，術(shù)后12個月低血糖的發(fā)生率為10.4%。其中70%患者是有低血糖癥狀的，但是無嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。

　　持續(xù)血糖檢查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)餐實(shí)驗(yàn)后低血糖的發(fā)生率為29%?？傊?，由于低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及檢測方法的差異，低血糖的發(fā)生率也有不同。

　　GB術(shù)后低血糖的發(fā)病機(jī)制

　　當(dāng)患者空腹血胰島素以及C肽濃度較高、血糖低于55mg/dL（3mmol/L）時，我們稱之為高胰島素性低血糖。目前認(rèn)為常見的高胰島素血癥的常見原因有兩個：胰島細(xì)胞增生癥和GLP-1或其他腸促胰島素分泌過多。

　　對低血糖患者采用胰腺切除術(shù)治療且術(shù)后對胰腺進(jìn)行組織學(xué)活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)92%的胰腺標(biāo)本為胰島細(xì)胞過度增生并伴有細(xì)胞核體積增加。

　　Salehi教授曾做過一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，將研究對象分為3組：GB術(shù)后出現(xiàn)低血糖患者、GB術(shù)后無臨床表現(xiàn)患者以及未行GB手術(shù)三組，所有研究對象隨機(jī)靜脈輸入生理鹽水或Exendin-9（GLP-1受體拮抗劑）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)由于阻斷了GLP-1的作用途徑，低血糖患者餐后血糖以及低血糖臨床表現(xiàn)均糾正。因此認(rèn)為GLP-1在高胰島素性低血糖患者胰島素分泌增多中扮演重要角色。

　　胰島素分泌過多還可能與GB手術(shù)本身有關(guān)。通過服用經(jīng)過特殊標(biāo)記的葡萄糖發(fā)現(xiàn)：GB術(shù)后葡萄糖吸收速率明顯高于正常對照組，且不能被GLP-1受體拮抗劑糾正。胰島素以及GLP-1分泌過多可能是因?yàn)槠咸烟遣唤?jīng)過十二指腸而直接進(jìn)入空腸有關(guān)。對胃潰瘍或胃癌行胃切除術(shù)的患者進(jìn)行OGTT發(fā)現(xiàn)：5%患者胰島素分泌過多。

　　GB術(shù)后低血糖的治療原則

　　1.減少食物中碳水化合物所占比例

　　由于部分患者高胰島素血癥是由于葡萄糖吸收速度過快導(dǎo)致，因此任何減少食物中碳水化合物吸收的措施均可改善胰島素的分泌。有研究發(fā)現(xiàn)飲食中無碳水化合物可完全控制低血糖以及高胰島素血癥的發(fā)生。使用果糖代替葡萄糖也可以降低胰島素分泌高峰。

　　2.同樣阿卡波糖由于抑制葡萄糖的吸收，亦可以改善低血糖的癥狀、降低低血糖的發(fā)生率。

　　其他藥物比如二氮嗪、胰高血糖素、維拉帕米以及生長抑素類似物均可改善胰島素分泌，但是缺乏大型臨床研究來證實(shí)這些藥物治療的安全性以及有效性。

　　3.手術(shù)治療GB后低血糖的方法有GB反轉(zhuǎn)術(shù)、胰腺切除術(shù)、部分胰腺切除術(shù)。

　　其中GB反轉(zhuǎn)術(shù)有效率約為76%，但是不同的研究結(jié)果差異較大。胰腺切除術(shù)后65%患者改善低血糖癥狀，但是有12%患者卻發(fā)展為糖尿病。胰腺部分切除術(shù)對部分患者并沒有作用。

　　總之GB術(shù)后低血糖發(fā)生率較低，目前為止低血糖的發(fā)生機(jī)制并不完全明確。由于缺乏有效的治療方法，必須采取綜合措施預(yù)防低血糖的發(fā)生。