前兩天的文章中已經給大家講解了糖尿病足的基本概念和截肢的定義，以及糖尿病足流行病學、病變特點及預后。那么我們對糖尿病足又有什么治療方案可以選擇呢？
治療
傳統(tǒng)觀點認為，糖尿病足一般分為神經型、缺血和混合型。以往認為國人糖尿病足以神經型為主，然而有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經型比較少見。對于神經病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對于缺血型病變則可以通過重建下肢血流．大多數(shù)患者可以得到一定療效，即使混合型病變．如果血流重建成功．其神經病變也可得到部分緩解。
當然，在治療糖尿病足的方法中，要重視綜合治療。而認為糖尿病足是內科疾病，靠內科保守治療，抑或是外科疾病，靠外科手術治療能解決問題的想法是狹隘的表現(xiàn)?？哲娍傖t(yī)院提出的“改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經、支持治療”六環(huán)法是非常好的措施。
在此基礎上應當加上
?、倏刂撇∫颍缃祲?、降脂和戒煙，如果病因不除，病變繼續(xù)發(fā)展，治療效果就不佳。
?、诮刂?(截趾)，當壞疽的病變已經發(fā)生，截肢仍然不失為一種明智的選擇。然而無論如何，下肢動脈血流的重建在治療糖尿病下肢缺血中，是最重要和關鍵的措施。
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下肢血供的重建方法
綜合目前國內外各種治療下肢缺血方法．有如下幾種。
1、下肢動脈腔內介入治療具體方法包括經皮穿刺動脈內成形 (主要指單純球囊擴張術) 和在球囊擴張的基礎上支架成形術，直接的動脈腔內支架成形術。作為一種微創(chuàng)手段，尤其是當患者年老體弱或伴有其他疾病無法耐受動脈旁路移植手術者，可以作為首選。
下肢動脈腔內介入治療適應證：
?、儆休^好的動脈流人道和流出道；
?、谟捎谀昀象w弱，合并其他疾病，無法耐受手術；
?、垭m然動脈流出道較差，但近段有局限性病變 (狹窄或閉塞) 時，也可以考慮。
療效評價：如果介入治療成功，一般癥狀可以緩解或改善。目前的評估指標包括主觀指標和客觀指標。前者包括主觀癥狀的改善，如疼痛緩解或程度減輕，肢體發(fā)冷感覺改善等；后者包括踝肱指數(shù) (ankle brachiM index，ABI)、潰瘍面愈合情況、截肢平面的降低等。對于糖尿病下肢缺血患者，只要有 1 項指標得到改善就屬于臨床成功。
2、下肢動脈旁路移植治療糖尿病性下肢缺血主要有兩種傳統(tǒng)方法，一種是目前最常用的股動脈–膝上或膝下胭動脈旁路移植，此方法是血管外科最常見的手術之一，尤其是股動脈–膝上腘動脈旁路移植，目前幾乎所有的血管外科醫(yī)師都能完成。另一種是下肢遠端小動脈旁路移植，由于下肢動脈移植最遠端的吻合口是吻合在小腿動脈或足部動脈上，所以手術有較大難度。
動脈旁路移植適應證：
?、傧轮h端有比較好的動脈流出道；
②患者體質較好，能夠耐受手術。
療效評價：基本與下肢動脈腔內介入治療評價相似。要強調的是，由于手術創(chuàng)傷較大，對于同時伴有嚴重
心腦血管疾病或其他疾病的患者要慎重，可以選擇下肢動脈腔內介入治療或其他措施。
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自體干細胞移植是最近幾年發(fā)展起來的新技術。在國內尚未普及，有條件單位可根據(jù)情況決定是否選擇。干細胞移植一般采用
骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細胞。目前用于臨床的主要是骨髓血和外周血干細胞移植。血管外科主要用自體干細胞治療下肢缺血。
自體干細胞至少有 2 個優(yōu)點：
?、俨淮嬖诿庖吲懦?；
②無胚胎干細胞倫理道德問題。
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如何選擇治療方式
在臨床上如何選擇治療糖尿病下肢缺血的方法和療效評價，也是我們面臨的挑戰(zhàn)。因為，治療方法不當，就會影響療效。選擇治療方法的總原則應當是，按患者病情需要選擇，而不是按醫(yī)師個人掌握的方式選擇。以下是治療糖尿病下肢缺血方法的選擇原則。
1、大動脈 (腹主動脈、髂動脈) 病變血管腔內介入或動脈旁路移植或兩者同時應用。具體可根據(jù)患者身體狀況和經濟狀況選擇。如患者體質良好，年紀較輕(<70 歲)，可選用動脈旁路移植或介入治療，也可采用雜交手術，即介入和動脈旁路移植同時應用；如患者體質弱，年齡大，同時又伴有其他疾病，可選擇介入治療。
2、中等動脈 (股動脈、胭動脈) 病變介人或動脈旁路移植或兩者同時應用，或者自體干細胞移植。
3、小動脈 (小腿動脈或足部動脈) 病變介入或動脈旁路移植或兩者同時應用，或自體干細胞移植。與股動脈、胭動脈不同之處是可以選擇小動脈介入：也可首選自體干細胞移植，而且一般療效比較好，尤其是骨髓刺激后的骨髓干細胞移植，療效更好。
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圍手術期處理
無論采用何種治療方法．均要重視圍手術期的處理。它不僅對治療效果有直接影響，而且也會影響其遠期療效。目前主要有以下措施。
1、抗凝處理在糖尿病下肢缺血患者中，有不少血液呈高凝狀態(tài)，可以采用抗凝措施，以防血栓形成。
2、抗血小板治療阻止血小板聚集，預防血栓形成。
3、擴血管
藥物擴血管的目的是降低外周血管阻力，延長移植血管、經皮血管腔內成形術或 (和) 支架的通暢時間，并有利于干細胞分化。
4、降纖維蛋白原治療糖尿病足患者的纖維蛋白原經常高于正常，因此降纖維蛋白原治療尤為重要。
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