糖尿病周圍神經(jīng)病變----下肢動脈病變（不容忽視的定時炸彈）

　　不要小看糖尿病合并下肢動脈病變的患者，這可能就是埋伏在身邊的“定時炸彈”！

　　曾經(jīng)有這樣一個真實的病例：患者為70歲男性，有多年糖尿病及高血壓病史，因糖尿病足前來就診，接診時患者足部破潰、感染，無其它不適。入院當晚，患者卻突發(fā)心肌梗塞，因搶救無效而離世。

　　回顧其病史，該患者患有糖尿病下肢動脈病變，多處動脈閉塞、狹窄，平時未進行抗血小板治療，這與心血管事件的發(fā)生有著千絲萬縷的聯(lián)系。一旦發(fā)生心肌梗塞，糖尿病患者癥狀可能并不典型，如首診醫(yī)生接診時給患者做一個心電圖，或許能發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，以及時救治。

　　所以，不要小看糖尿病合并下肢動脈病變的患者，這可能就是埋伏在身邊的“定時炸彈”！

　　什么是糖尿病下肢動脈病變

　　糖尿病下肢動脈病變，就是我們常說的“糖尿病周圍血管病變”的一部分，屬于大血管并發(fā)癥。

　　雖然它不是糖尿病的特異性并發(fā)癥（高血壓、動脈炎等亦可引起），但糖尿病患者發(fā)生下肢動脈病變的危險性較非糖尿病患者增加2倍，而且發(fā)病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預后更差。

　　糖尿病下肢動脈病變的發(fā)病與炎癥反應、內(nèi)皮功能障礙、氧化應激、凝血與纖溶失調(diào)等有關(guān)，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞，常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈；其主要病理過程是動脈粥樣硬化，因此糖尿病患者下肢動脈病變通常是指下肢動脈粥樣硬化病變。

　　這個“定時炸彈”有何威力

　　首先，它會引起肢體供血不足，引起下肢缺血性潰瘍，極易造成糖尿病足，增加截肢風險；其次，由于下肢動脈病變與冠狀動脈疾病和腦血管疾病等動脈血栓性疾病在病理機制上有共性——如內(nèi)皮功能的損害、氧化應激等，因此臨床上這幾種病變常同時存在，故糖尿病下肢動脈病變對冠狀動脈疾病和腦血管疾病有提示價值。

　　更重要的是，這些患者的心血管事件發(fā)生風險明顯增加，病死率更高；下肢動脈受累越多，預后越差。

　　繃緊神經(jīng)，排查“炸彈”

　　糖尿病下肢動脈病變患者早期大多數(shù)無癥狀，只有10％～20％有間歇性跛行的表現(xiàn)，即行走后下肢疼痛、酸脹，必須休息才能好轉(zhuǎn)，方可繼續(xù)行走，可伴有患肢發(fā)涼、皮膚潮紅、肢體抬高時蒼白、局部毛發(fā)缺失、趾甲營養(yǎng)不良、皮膚干冷龜裂等；到疾病中晚期，可出現(xiàn)靜息時下肢疼痛，甚至潰瘍、壞疽。

　　除了辨別癥狀與體征，踝肱指數(shù)（ABI）也是常用的排查“炸彈”的方法。ABI是踝動脈壓最高值與肱動脈壓最高值的比值。如果患者靜息ABI≤0.9，無論有無下肢不適的癥狀，應該診斷糖尿病下肢動脈病變。另外，下肢血管彩色多普勒超聲、CTA均是良好的輔助檢查。

　　正如文章開頭的病例，因醫(yī)患對本病的認識不足，導致治療不充分、不及時，并直接影響其預防性治療，同時存在著低診斷、低治療和低知曉率以及高致殘率、高病死率的狀況，作為定時炸彈，無疑有了可趁之機。

　　因此，我國指南建議，對于50歲以上的糖尿病患者，應該常規(guī)進行糖尿病下肢動脈病變篩查。伴有發(fā)病危險因素，如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程５年以上的糖尿病患者應該每年至少篩查一次，對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，應該進行全面的動脈病變檢查及評估。

　　當好“拆彈專家”，有何高招？

　　炸彈如此危險，鎖定目標后，如何做好“拆彈專家”？要明白，糖尿病下肢動脈病變的治療目的是預防為主，即預防全身動脈粥樣硬化疾病的進展，預防心血管事件，預防缺血導致的潰瘍和肢端壞疽，兼以改善間歇性跛行。

　　首先，嚴格控制危險因素，即糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重、嚴格控制血糖、血壓、血脂等。

　　血糖控制目標為空腹血糖4.4～7.2mmol/L，餐后2小時血糖＜10mmol/L，糖化血紅蛋白＜7％；血壓控制目標為＜140/80mmHg；血脂控制目標為LDL-C＜2.1mmol/L，這樣有助于防止或延緩糖尿病下肢動脈病變的發(fā)生。

　　年齡50歲以上的糖尿病患者，尤其是合并多種心血管危險因素者，如無藥物禁忌證，都應該口服阿司匹林以預防心血管事件。建議應用小劑量阿司匹林，阿司匹林的劑量建議為75～100mg/d，對于阿司匹林過敏者或合并有潰瘍者，服用氯吡格雷?？鼓委煷嬖谳^多風險，目前不作為常規(guī)治療，主要用在并發(fā)血栓與術(shù)后預防血栓形成。

　　其次，指導患者運動康復鍛煉，時間至少持續(xù)3～6個月。對于間歇性跛行及靜息痛、潰瘍者，除上述治療外，尚需使用血管擴張藥物。目前所用的血管擴張藥主要有前列地爾脂微球制劑、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、胰激肽原酶和己酮可可堿等。

　　在內(nèi)科保守治療無效時，需行各種血管重建手術(shù)，包括外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)介入治療，可明顯降低截肢率，改善生活質(zhì)量。