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2型糖尿病患者動脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級預(yù)防指南

2016-12-13 來源:中國醫(yī)學(xué)論壇報今日糖尿病  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:控制高血壓和高血糖對ASCCVD一級預(yù)防均有效,但相對而言高血壓的控制具有較短時間可獲益,安全性高,治療及監(jiān)測簡單等優(yōu)勢。

  一、藥物干預(yù)中高血壓的控制為何排在首位?

  1.一級預(yù)防:英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)顯示,在新診斷的糖尿病患者中,采用強化的血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險,還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險。高血壓優(yōu)化治療試驗(HOT)以及其他抗高血壓治療臨床試驗的糖尿病亞組分析也顯示,強化的血壓控制可以降低無明顯CCVD的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險。

  2.二級預(yù)防或ASCCVD極高危:ADVANCE研究顯示,強化血壓控制可明顯降低糖尿病患者CCVD的發(fā)生風(fēng)險及CCVD發(fā)生后的死亡風(fēng)險。ADVANCE后續(xù)的6年隨訪研究(ADVANCE鄄ON)顯示降壓對CCVD保護有后續(xù)效應(yīng)。血糖控制在病程長的ASCCVD極高?;颊呋駽CVD二級預(yù)防中的腎臟保護作用存在后續(xù)效應(yīng),但沒有降低其死亡。ADVANCE鄄BP顯示糖尿病患者強化降壓治療5年,可有效降低任何原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

  通過上述分析可以認為:控制高血壓和高血糖對ASCCVD一級預(yù)防均有效,但相對而言高血壓的控制具有較短時間可獲益,安全性高,治療及監(jiān)測簡單等優(yōu)勢。且目前缺乏降糖治療降低二級預(yù)防或ASCCVD極高危者死亡和ASCCVD死亡的證據(jù)。

  二、使用他汀的重要性為何超過控制血糖?

  1.一級預(yù)防:在阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS)中納入2838例糖尿病患者,隨訪3.9年,因阿托伐他汀組療效顯著而提前終止,主要終點(主要心血管事件)降低37%(隨訪3.9年)。盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點試驗(ASCOT)糖尿病亞組中,阿托伐他汀降低主要心血管事件23%(隨訪3.3年)。UKPDS顯示,嚴格控制血糖10年后才顯示出大血管獲益。對于ASCCVD的一級預(yù)防,他汀與控制血糖二者均有證據(jù),但他汀起效快,且他汀的使用比降糖藥物簡單。從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)方面,使用他汀可能“回報冶更高。

  2.二級預(yù)防或ASCCVD極高危:他汀類藥物在糖尿病ASCCVD二級預(yù)防人群的獲益數(shù)據(jù)主要來自隨機對照試驗的糖尿病亞組分析。斯堪地那維亞辛伐他汀生存研究(4S研究)糖尿病亞組分析顯示,辛伐他汀(20~40mg/d)可減少糖尿病合并CHD患者ASCCVD的再發(fā)風(fēng)險,且在糖尿病患者中的預(yù)防效果優(yōu)于非糖尿病患者,可能由于糖尿病患者有更高的再發(fā)CHD和其他血管事件的絕對風(fēng)險。CARE研究隨訪5年,對糖尿病合并心肌梗死的患者(586例,占總研究人數(shù)的14.1%)亞組分析發(fā)現(xiàn),普伐他汀可使糖尿病組冠脈事件再發(fā)生率的絕對風(fēng)險降低8.1%。TNT研究納入1501例糖尿病合并CHD患者,隨機分為阿托伐他汀10mg/d組或80mg/d組,平均隨訪4.9年,強化組較非強化組主要血管事件發(fā)生率降低25%,且2組不良反應(yīng)的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

  因此,雖然缺乏降糖與他汀治療對糖尿病ASCCVD一級預(yù)防和二級預(yù)防效果的頭對頭比較研究,通過分析不難得出結(jié)論:他汀的使用和控制高血糖對ASCCVD一級預(yù)防均有效,但相對而言他汀的使用同樣具有較短時間可獲益,安全性高,治療及監(jiān)測簡單等優(yōu)勢。且目前缺乏降糖治療降低二級預(yù)防或ASCCVD極高危者死亡和ASCCVD死亡的證據(jù)。無論是ASCCVD一級預(yù)防還是二級預(yù)防,他汀的重要性均超過血糖。

  三、二級預(yù)防或ASCCVD極高危者中抗血小板治療為何比控制血糖重要?

  有癥狀的ASCCVD患者,無論是否存在糖尿病,抗血小板治療(主要是用阿司匹林)效果相似。ASCCVD二級預(yù)防中,統(tǒng)一推薦用常規(guī)小劑量阿司匹林??寡“逯委熢贏SCCVD二級預(yù)防中獲益明確,但沒有高質(zhì)量RCT證明血糖控制在ASCCVD二級預(yù)防中的確切效應(yīng)。

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