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糖尿病合并慢性腎病患者如何降糖才安全?

2016-11-06 來源:糖尿病好醫(yī)生  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:腎臟疾病對臨床許多治療藥物的選擇都有著重要影響,包括降糖藥和降壓藥等。就口服降糖藥而言,最大的挑戰(zhàn)就是二甲雙胍。

  “2015北大糖尿病論壇——糖尿病并發(fā)癥與伴發(fā)癥的中國證據(jù)”于5月8-10日在北京會議中心順利召開。慢性腎臟病(CKD)是糖尿病的最常見并發(fā)癥與伴發(fā)癥之一,由于腎功能減退而導(dǎo)致口服降糖藥的安全性問題是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。在會議現(xiàn)場,《國際糖尿病》就相關(guān)問題采訪了澳大利亞貝克IDI心臟與糖尿病研究所JonathanShaw教授。

  CKD不同分期對糖尿病患者降糖藥選擇的影響

  腎臟疾病對臨床許多治療藥物的選擇都有著重要影響,包括降糖藥和降壓藥等。就口服降糖藥而言,最大的挑戰(zhàn)就是二甲雙胍。雖然這是2型糖尿病的一線治療藥物,可有效降低患者心血管風險,但由于其可能導(dǎo)致乳酸酸中毒而在重度CKD患者中禁用。近年來,二甲雙胍的使用限制標準已較前有所放寬,現(xiàn)在已允許用于估算的腎小球濾過率(eGFR)45~60ml/min·1.73m2、甚至30~45ml/min·1.73m2的患者,但仍需減量慎用。而對eGFR更低的患者,二甲雙胍依然被禁用。

  此外,大多數(shù)其他類別的降糖藥也在不同程度上受到腎功能不全的使用限制。例如某些磺脲類藥物經(jīng)腎排泄,因而在CKD多個階段需減量或禁用。在新型降糖藥中也存在這樣的問題,例如鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)抑制劑在eGFR低于60ml/min·1.73m2時幾乎不能發(fā)揮降糖作用,因其作用機制依賴于腎小球濾過功能。因此,當糖尿病患者合并CKD時選擇降糖藥要兼顧療效和腎臟安全性。

  糖尿病合并CKD治療指南/共識的臨床指導(dǎo)意義

  近年來多國推出糖尿病合并CKD患者的治療指南/共識,例如2012年瑞士內(nèi)分泌及糖尿病學(xué)會指南、2013年加拿大糖尿病學(xué)會指南以及2013年中國《2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家共識》等。這充分反映了國內(nèi)外糖尿病專家對CKD患者降糖安全性的高度重視,對這類患者而言,最重要的是避免CKD可能增加的糖尿病并發(fā)癥、尤其是心血管疾病的風險。我們應(yīng)該牢記一點,當糖尿病患者存在明顯腎臟疾病時,應(yīng)權(quán)衡積極降糖帶來的益處與風險,設(shè)定個體化的血糖控制目標,醫(yī)生也應(yīng)關(guān)注可直接預(yù)防心血管疾病和腎臟進展的其他干預(yù)措施。

  瑞格列奈是國內(nèi)外指南一致推薦可在CKD全程使用的口服降糖藥

  在實際臨床中,受各種因素的影響,醫(yī)生在制定糖尿病合并CKD患者的降糖方案時可能并沒有完全遵循指南推薦。例如二甲雙胍和磺脲類藥物的實際使用比例可能遠超指南推薦。但遵循指南建議的確非常重要,可給患者帶來更大獲益。實際上,對合并CKD的2型糖尿病患者我們有非常安全的降糖選擇,例如瑞格列奈是國內(nèi)外指南/共識推薦可在CKD全程使用且無需調(diào)整劑量的口服降糖藥。這得益于其獨特的藥代動力學(xué)特征,瑞格列奈主要由肝臟代謝和排泄,經(jīng)腎臟代謝比例很低,僅不足8%,且代謝產(chǎn)物無降糖活性,其血藥濃度基本不受腎功能影響。

 

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