糖尿病是當前威脅全球人類健康最重要的慢性非傳染性疾病之一，多項全國多中心流行病學研究已證實我國成人糖尿病患病率高達9%以上，糖尿病可能比我們預想的發(fā)展更快，已經(jīng)成為我國重大公共衛(wèi)生問題。大量流行病學研究顯示，糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素，糖尿病患者是心血管疾病的高危人群。在糖尿病診斷后的20年，糖尿病血管并發(fā)癥將相繼發(fā)生，治療費用占全部直接醫(yī)療費用的80%，將成為我國社會巨大的經(jīng)濟負擔。

　　目前公認的看法是，不伴心臟病的糖尿病患者與不伴糖尿病的心肌梗死患者有相同的心血管疾病死亡風險，2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風險是非糖尿病患者的2-4倍，且其心血管疾病較后者嚴重而廣泛，預后更差，發(fā)病年齡更早，一系列的薈萃分析己證實，約70%的2型糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥。盡管1型糖尿病患者心血管事件發(fā)病率較2型糖尿病患者低，但其缺血性心臟病的相對死亡風險也達到了非糖尿病人群的七至數(shù)十倍。

　　這引起了國內(nèi)外學者對糖尿病心血管事件的高度重視。近年來，多項治療糖尿病的多中心、大樣本、長期、隨機對照臨床試驗的結果相繼發(fā)表，證實了糖尿病患者具有許多動脈粥樣硬化的危險因素，如血脂異常、高血壓、高凝狀態(tài)及血栓傾向等，其巨大危害是導致各種嚴重的并發(fā)癥，其中心血管事件是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥，也是影響患者生活質(zhì)量和威脅患者生命的主要原因。

　　2001年Sherwin在美國糖尿病學會（ADA）學術年會上提出2型糖尿病的治療應「超越以葡萄糖為中心」的傳統(tǒng)觀念，全面防治心血管疾病多重危險因素。近年來國內(nèi)外大量研究表明，對糖尿病患者的多重危險因素的綜合控制能夠預防或延緩其心血管病變發(fā)生及發(fā)展，應將改善生活方式、控制血糖血壓、降脂、減輕體重、抗栓等作為糖尿病心血管事件治療的基礎。

　　ADA發(fā)布了2015年ADA糖尿病醫(yī)學診治標準（以下簡稱2015ADA標準），在遵循最新的循證證據(jù)和專家意見基礎上對糖尿病心血管疾病防治的相關內(nèi)容作了進一步的推薦更新，本文通過分析比較上述內(nèi)容與中國2型糖尿病防治指南（2013年版）（以下簡稱2013中國指南）中相關內(nèi)容，進一步加深對糖尿病心血管疾病的認識，更有利于指導2型糖尿病患者的管理和改善預后，并為我國有關糖尿病心血管疾病相關研究與臨床實踐提供一定啟示。

　　1.篩查

　　2015ADA標準與2013中國指南均建議在糖尿病確診時及以后，至少應每年評估心血管病變的風險因素，評估內(nèi)容包括心血管疾病現(xiàn)病史及既往史、年齡、有無心血管危險因素（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史、肥胖）、腎臟損害（白蛋白尿）等。

　　具體如下：糖尿病患者每次隨訪時均應測量血壓；血壓升高患者應改日重復測量證實（B級）；在首次診斷、初次醫(yī)學評估或?qū)δ挲g≥40歲的糖尿病患者應篩查血脂，后期要定期隨訪（每1-2年）（E級）；接受調(diào)脂藥物治療者，根據(jù)評估療效的需要可增加檢測次數(shù)；對無相關癥狀的患者，并不推薦常規(guī)篩查冠心病，只要對心血管疾病危險因素給予治療，常規(guī)篩查冠心病并不改善預后（A級）。

　　2.心血管疾病危險因素的控制

　　2.1血糖控制長期高血糖所帶來的大血管病變是致殘、致死的主要原因，目前國際上許多研究雖然對強化降糖對糖尿病患者心血管的保護作用結論尚不一致，但「加強血糖管理是糖尿病心血管事件防治中不可缺少的重要環(huán)節(jié)」這一觀點毋庸置疑。2型糖尿病患者血糖管理包括對糖尿病患者的早期篩查及合理的一級預防、高血糖的干預、血糖水平監(jiān)測與療效評估等內(nèi)容，如何通過優(yōu)化血糖管理降低糖尿病患者心血管事件的罹患率是每一位臨床醫(yī)師應關注的問題。

　　在糖尿病患者早期篩查及一級預防方面，2015ADA標準與2013中國指南均建議糖尿病前期患者通過飲食控制和運動降低糖尿病的發(fā)生風險，并定期隨訪，給予社會心理支持，確?；颊叩牧己蒙罘绞侥軌蜷L期堅持。定期檢查血糖，同時密切注意篩查心血管疾病危險因素（如吸煙、高血壓、血脂紊亂等），并給予適當?shù)母深A措施。

　　對高血糖的干預力度主張依據(jù)患者的個體情況而定。DCCT和UKPDS研究長期隨訪結果顯示，對處于糖尿病早期階段的患者，強化控制血糖與其微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風險下降相關。故2013中國指南與2015ADA標準均建議，對于新診斷和早期2型糖尿病患者，采用嚴格控制血糖的策略降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險，而對糖尿病病程較長、年齡較大并具有多項心血管危險因素或已發(fā)生過心血管病變的人群，采用強化血糖控制措施并不能降低心血管疾病和死亡的發(fā)生風險。

　　相反，ACCORD研究還顯示，在上述人群中，強化血糖控制與全因死亡的風險增加相關。故2013中國指南與2015ADA標準均建議，對于年齡較大、糖尿病病程較長和已發(fā)生過心血管疾病的患者，應充分平衡強化血糖控制的利弊，在血糖控制目標的選擇方面采取個體化策略，并制訂以患者為中心的糖尿病管理模式。

　　在血糖水平監(jiān)測與療效評估方面，2013中國指南與2015ADA標準均對糖化血紅蛋白(HbAlc)這一反映長期血糖控制水平的主要指標作出了相應要求。2015ADA標準指出，對于治療達標（和血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應至少檢測2次HbAlc(E級)。對更改治療方案或血糖控制未達標患者，每年應檢測4次HbAlc（E級）。對多數(shù)非妊娠成人合理的HbAlc控制目標是<7%（B級）。

　　對于糖尿病病程較短、僅采用生活方式干預或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者以及預期壽命較長或無明顯心血管疾病的患者，在治療過程中如無明顯低血糖反應，建議更嚴格的HbAlc目標（如<6.5%）（C級）。對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)疾病以及盡管實施了糖尿病自我管理教育(DSME)、適當?shù)难菣z測或應用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達標的病程較長的糖尿病患者，應給予適當寬松的HbAlc目標（如<8%）(B級)。

　　已有相關流行病學研究證實，餐后血糖也是一項更好的預測心血管疾病危險性的因素，其致病機制與氧化應激對血管內(nèi)皮的毒性作用及其對總體血糖的貢獻有關。2015ADA標準推薦，對空腹血糖達標但HbAlc仍高于目標值的糖尿病患者，常規(guī)監(jiān)測餐后血糖，并通過控制餐后血糖水平使HbAlc達標，從而減少糖尿病患者心血管事件的發(fā)生。近年來，更多的研究提出在關注血糖達標的同時更應減少血糖波動，強調(diào)個體化降糖和心血管疾病多重危險因素同時治療。

　　2.2血壓控制高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)疾病之一，流行狀況與糖尿病類型、年齡、是否肥胖以及人種等因素有關，發(fā)生率國內(nèi)外報道不一，為30%-80%。我國門診就診的2型糖尿病患者中約30%伴有己診斷高血壓。2型糖尿病患者合并高血壓通常是多種心血管代謝危險因素并存的表現(xiàn)，高血壓可出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前。

　　糖尿病與高血壓的并存使心血管疾病、卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進展風險明顯增加，增加了糖尿病患者的致殘率和病死率。反之，控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風險。我國糖尿病患者中高血壓的知曉率、治療率和控制率均處于較低水平，提高上述「三率」是防治糖尿病合并高血壓的主要任務。

　　2013中國指南與2015ADA標準均指出糖尿病患者中高血壓的診斷標準同其他人群，但在血壓控制目標方面略有不同。2013中國指南建議糖尿病合并高血壓患者收縮壓控制目標應＜140mmHg，舒張壓<80mmHg。部分患者（如年輕無并發(fā)癥的患者）在未明顯增加治療負擔的情況下可將收縮壓控制為<130mmHg。2015ADA標準建議糖尿病合并高血壓患者收縮壓控制目標應<140mmHg，舒張壓<90mmHg（A級）。

　　2014ADA標準在降壓目標方面建議，糖尿病合并高血壓患者血壓控制目標應<140/80mmHg。這一較低的舒張壓目標主要基于HOT研究，盡管HOT研究認為，糖尿病合并高血壓患者舒張壓≤80mmHg具有顯著的心血管獲益，其實際舒張壓水平及平均血壓值也并未達到2014ADA標準所建議的降壓目標。

　　結合最新的循證醫(yī)學證據(jù)及薈萃分析結果，2015ADA標準對血壓控制標準作了新的更正，指出較低的血壓控制水平可能更適合于較年輕或伴慢性腎臟病尿白蛋白排泄率增高的患者。同時這一新的血壓控制標準與最新發(fā)布的《2014美國成人高血壓管理指南》(JNC8)對18歲以上成人糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標一致。

　　關于具體的降壓方案，2015ADA標準與2013中國指南均提出對于糖尿病患者血壓升高的初始干預應視血壓水平而定，即糖尿病患者的血壓水平如>120/80mmHg應開始干預生活方式以預防高血壓的發(fā)生。生活方式干預是控制高血壓的重要手段，應作為糖尿病患者自我管理的重要組成部分，主要包括健康教育、合理飲食（低鹽低脂、低飽和脂肪和反式脂肪酸，富含膳食纖維的飲食）、規(guī)律運動、戒煙限鹽、控制體重、心理平衡等。

　　2013中國指南指出血壓≥140/80mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。糖尿病患者收縮壓≥160mmHg時必須啟動降壓治療。而2015ADA指南指出血壓≥140/80mmHg者除生活方式干預外，應立即接受藥物治療，并及時調(diào)整藥物種類、劑量，使血壓達標（A級）。這表明我國對于糖尿病合并高血壓患者的藥物干預可能在一定程度上晚于歐美國家。

　　在具體藥物選擇方面，2013中國指南與2015ADA標準均建議應以血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)為主（B級），通?？赡苄枰c鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑多種降壓藥物聯(lián)合應用。藥物選擇應綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性和依從性等因素，如應用ACEI、ARB類藥物及利尿劑時應注意監(jiān)測血肌酐及血鉀水平。

　　此外，2015ADA標準指出，越來越多的證據(jù)表明睡眠期間血壓升高與心血管事件發(fā)生率相關，故建議睡前服用一種或多種降壓藥物（A級），在這一點上Hermida等經(jīng)MAPEC研究證實了糖尿病患者睡前服用降壓藥物能夠減少50%以上的心血管事件發(fā)生風險。當把監(jiān)測到的睡時血壓水平分為5個等級時，發(fā)現(xiàn)心血管事件風險隨著血壓的降低而逐漸降低。

　　但可能由于嚴重心血管疾病患者更容易發(fā)生夜間低血壓和重要臟器灌注不足，這種簡單且廉價的時間療法尚存在一定局限性，因此需要進一步研究以明確在這些高危人群中采用睡前服藥方案的安全性。在這一內(nèi)容上2013中國指南并無相關說明。

　　對于糖尿病合并慢性高血壓的妊娠期女性，且無論是妊娠前已有的高血壓還是妊娠期并發(fā)的高血壓均可加重其已有的糖尿病并發(fā)癥，對此2015ADA標準建議降壓目標值與2013中國指南基本相同。在用藥選擇方面同樣指出妊娠期間ACEI和ARB均屬禁忌(E)，利尿劑因?qū)ρ萘康挠绊?，可能會減少子宮胎盤灌注。

　　2.3血脂控制2型糖尿病患者常見的血脂紊亂為甘油三酯升高及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)可正?；蚵愿哂谡?，前兩者與2型糖尿病患者發(fā)生心血管病變的高風險相關。包含了FIELD、CARDS、HPS等大型研究的薈萃分析以及ACCORD研究的亞組分析結果均表明，調(diào)脂治療能夠降低糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生率。

　　目前我國糖尿病患者他汀類藥物使用率不盡如人意。在我國2型糖尿病患者中，探討危險因素控制對臨床轉歸影響的研究（3B研究）顯示，72%患者合并高血壓和（或）血脂異常，而合并血脂異常的糖尿病患者應用他汀類藥物治療比例僅為40.2%，這一數(shù)據(jù)顯示約有50%的糖尿病患者未進行指南推薦的降脂治療，故優(yōu)化降脂治療臨床決策路徑，使更多的糖尿病患者從中獲益尤為重要。

　　對于血脂控制的具體目標，2013中國指南建議在進行調(diào)脂藥物治療時，應將降低LDL-C水平作為首要目標，并針對不同人群設定具體的LDL-C達標數(shù)值：對于合并心血管疾病的糖尿病患者，LDL-C目標值<1.8mmol/L。對于無心血管疾病的糖尿病患者并發(fā)一項或多項心血管疾病危險因素者，LDL-C目標值應<2.6mmol/L。2015ADA標準取消了對于降脂目標的具體要求，指出他汀類藥物的使用應基于對風險因素的評估而非LDL-C的檢測結果。

　　2015ADA標準作出的這一修訂與美國心臟病學會(ACC)和美國心臟協(xié)會(AHA)2013年發(fā)布的膽固醇指南基本一致，這是一部對血脂管理具有重要影響的指南，該指南根據(jù)循證醫(yī)學及臨床試驗證據(jù)摒棄了美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)成人治療組第3次報告(ATPⅢ)使用的LDL-C目標值，并解釋了取消降脂治療目標值的原因：①專家組未能找到支持使用特定LDL-C目標值的RCT證據(jù)；②尚不清楚LDL-C降得更低能夠使動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生風險進一步降低多少；③為達到特定的LDL-C目標值需要多種藥物，這可能引起不良反應。

　　HenryGinsberg教授則對指南取消LDL-C目標值持有不同看法，他認為應該為臨床醫(yī)師提供明確的LDL-C目標值，因為「LDL-C越低、獲益越大」已被明確證實。盡管對于是否設定LDL-C目標值存在一定分歧，但毫無爭議的是，降低動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生風險是糖尿病血脂管理的重要目標，他汀類藥物治療是降低糖尿病動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生風險的重要手段，在這一內(nèi)容上2013中國指南與2015ADA標準也是高度一致的。

　　2013中國指南指出無論基線血脂水平如何，對于血脂水平不達標的糖尿病患者均應在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物，如果最大耐受劑量的他汀類藥物未達到上述治療目標或LDL-C水平稍高于2.6mmol/L而具有他汀類藥物適應證的患者，采用他汀類藥物將LDL-C由基線降低30%-40%也可帶來明顯的心血管保護作用。

　　與2013中國指南推薦的基于LDL-C水平的用藥原則不同，2015ADA標準推薦幾乎所有糖尿病患者均應使用他汀類藥物，針對不同的危險分層引入了他汀強度治療的概念，并將糖尿病患者按年齡分為3類：①年齡<40歲者如無除糖尿病外的心血管危險因素無需使用他汀類藥物，如存在額外的心血管危險因素（如基線LDL-C水平≥2.6mmol/L，高血壓，吸煙，超重／肥胖）應使用中等強度或高強度他汀治療，如存在明確的心血管疾病（既往發(fā)生過心血管事件或急性冠狀動脈綜合征）應使用高強度他汀治療（A級）；

　　②年齡為40-75歲者如無額外心血管危險因素應使用中等強度他汀治療（A級），如存在心血管危險因素（B級）或明確的心血管疾?。ˋ級）應使用高強度他汀治療；③年齡≥75歲者如無額外心血管危險因素應使用中等強度他汀治療，如存在心血管危險因素應使用中等強度或高強度他汀治療，如存在明確的心血管疾病應使用高強度他汀治療（B級）。具體關于他汀治療起始劑量與2013ACC/AHA膽固醇治療指南基本一致（表1）。

　　此外，2013中國指南與2015ADA標準均提出2型糖尿病患者對他汀類藥物無法耐受或為了達到HDL-C及甘油三酯的目標（甘油三酯<1.7hdl-c="">1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/L）時，可考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物（C級）。但對存在心血管疾病高危險性的2型糖尿病患者，在他汀類藥物治療基礎上聯(lián)用其他調(diào)脂藥物不能夠進一步降低糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病和死亡的風險，因此2013中國指南與2015ADA標準均不推薦聯(lián)合治療（A級）。對妊娠期女性禁用他汀類藥物治療（B級）。

　　近年來，他汀治療的關注焦點是他汀類藥物致新發(fā)糖尿病發(fā)病率增加，這可能在一定程度上限制了其更廣泛地使用。2015ADA標準明確指出，應用他汀類藥物所帶來的心血管保護作用將遠高于其致糖尿病的風險，與我國2014年發(fā)布的《他汀類藥物安全性評價專家共識》的相關內(nèi)容一致。

　　2.4抗血小板藥物NCEPATPIII指出：糖尿病是冠心病的等危癥，由于75%的糖尿病患者最終死亡原因是血栓性疾病，其中血小板激活在其中發(fā)揮關鍵作用。因此，抗血小板治療對于糖尿病患者尤為重要。

　　阿司匹林是目前唯一有證據(jù)顯示可用于糖尿病患者心血管事件一級預防及二級預防的藥物。2015ADA標準與2013中國指南對糖尿病患者抗血小板治療的共同建議如下：1型和2型糖尿病患者處于心血管疾病高風險狀態(tài)，一級預防考慮用阿司匹林治療（C級）；既往有心血管疾病病史的糖尿病患者，阿司匹林用于二級預防治療（A級）；心血管疾病低危的成年糖尿病患者（如男性<50歲或女性<60歲且無主要其他危險因素者）不建議阿司匹林用于心血管疾病的預防，因為出血的潛在不良反應可能抵消了其潛在的益處（C級）；

　　具有多項其他危險因素的上述年齡段患者需要臨床判斷(E級)；對于對阿司匹林過敏或不能耐受而又必須接受抗血小板治療的患者可考慮使用氯吡格雷(75mg/d)作為替代治療（B級）；急性冠狀動脈綜合征發(fā)作后，建議雙聯(lián)抗血小板治療至1年（B級）；由于21歲以下人群應用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征有關，因此不推薦在此類人群中應用阿司匹林。

　　關于阿司匹林的應用劑量，2013中國指南與2015ADA標準均建議小劑量阿司匹林應用以最大限度地減少其不良反應。2015ADA標準推薦劑量為75-162mg/d，最常見低劑量為81mg；2013中國指南推薦劑量為75-150mg/d，最常見低劑量為100mg。

　　據(jù)此臨床醫(yī)師可遵循2015ADA標準，使用小劑量阿司匹林降低糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生風險，今后可進一步研究阿司匹林在糖尿病中的作用以及阿司匹林抵抗的確切機制，探索并完善阿司匹林對糖尿病的治療策略，使更多的糖尿病患者更合理地應用阿司匹林以預防心血管并發(fā)癥，改善其生活質(zhì)量。

　　2.5冠心病2015ADA標準指出確診伴有冠狀動脈血管疾病的糖尿病患者，若無禁忌證，推薦使用阿司匹林和他汀類藥物治療（A級），并考慮使用ACEI以降低心血管事件的發(fā)生風險（C級）；對于既往有心肌梗死的患者，應在心肌梗死后持續(xù)使用β受體阻滯劑至少2年（B級）；有心力衰竭癥狀患者，避免使用噻唑烷二酮類藥物（A級）；對于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭患者，如腎功能正常，可以應用二甲雙胍；對病情不穩(wěn)定或因充血性心力衰竭住院的糖尿病患者，應避免使用二甲雙胍(B級)。

　　3.2015ADA標準對我國的啟示

　　指南是指導我國糖尿病診療和防治工作的綱領性文件，對于臨床工作的幫助巨大，作為我國與糖尿病防治相關的最權威學術機構，中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)自2003年開始制定《中國2型糖尿病防治指南》，并分別于2007年、2010年、2013年進行了修訂。但由于中國臨床研究起步較晚，積累的證據(jù)較少，既往指南所依據(jù)的很多證據(jù)均源于在國外人群中開展的臨床研究，且由于各級臨床醫(yī)師對指南的認知及遵從程度有限，故在2型糖尿病心血管事件的診療規(guī)范方面，2013中國指南仍存在交互作用重視不足、敏感性較低的問題，對糖尿病患者心血管事件的預防及控制力度不及歐美國家。

　　2015ADA標準結合其本身糖尿病、心血管疾病的流行趨勢及種族特點，充分評價、利用國際糖尿病及相關領域新近臨床研究證據(jù)，參考相關指南或共識意見，對糖代謝與心血管疾病密切關系的認識逐漸深入，針對糖尿病患者心血管事件的綜合干預策略發(fā)生了一定改變。本文通過對這部分內(nèi)容與2013中國指南中相關內(nèi)容的分析比較，更好地把握國際前沿方向，加深對糖尿病心血管疾病的認識，并為我國糖尿病心血管事件的相關研究提供一定啟示。

　　雖仍有具體問題需結合國人資料及國情具體分析，但我們有理由相信，不斷發(fā)展的《中國2型糖尿病防治指南》及其各項實踐活動能夠有效地預防和控制糖尿病及各種并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，降低疾病負擔，為糖尿病患者和民眾的健康送去福祉，為世界糖尿病防治事業(yè)貢獻來自中國的力量。