1、糖尿病合并慢性腎臟疾?。–KD）

 

　　糖尿病合并CKD的患者理想降糖治療策略是在有效降糖的同時不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，也應(yīng)避免其他不良反應(yīng)風(fēng)險?？诜堤撬庍x擇應(yīng)基于藥物的藥代動力學(xué)特征，以及患者的肝腎功能水平綜合判斷。在使用某些低血糖風(fēng)險較大的口服降糖藥時需嚴(yán)格監(jiān)測血糖，確保隨機(jī)血糖>5.0mmol/L以避免低血糖的發(fā)生。

 

　?。?）二甲雙胍在CKD患者中應(yīng)用原則：eGFR≥60ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整；eGFR45～59ml/（min·1.73m2）減量；eGFR<45ml/（min·1.73m2）停用。

　?。?）DPP-4抑制劑在CKD患者中應(yīng)用原則：西格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整，eGFR30～49ml/（min·1.73m2）降至50mg/d，eGFR<30ml/（min·1.73m2）降至25mg/d（證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用）；沙格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整，eGFR30～50ml/（min·1.73m2）劑量減半，eGFR<30ml/（min·1.73m2）禁用；維格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整，eGFR<50ml/（min·1.73m2）劑量減半；利格列汀eGFR≥15ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整，eGFR<15ml/（min·1.73m2）慎用（用藥經(jīng)驗有限）；阿格列汀eGFR≥60ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整，eGFR30～59ml/（min·1.73m2）劑量減半，eGFR<30ml/（min·1.73m2）劑量減為1/4。

 

　?。?）磺脲類藥物在CKD患者中應(yīng)用原則：格列本脲僅用于CKD1～2期，3～5期禁用；格列美脲CKD1～2期無需調(diào)整劑量，3a期減量，3b～5期禁用；格列吡嗪CKD1～2期無需調(diào)整劑量，3期減量，4～5期禁用；格列齊特CKD1～2期無需調(diào)整劑量，3a期減量，3b期用藥經(jīng)驗有限需謹(jǐn)慎，4～5期禁用；格列喹酮用于CKD1～3期無需調(diào)整劑量，4期用藥經(jīng)驗有限需謹(jǐn)慎用藥，5期禁用。

 

　　（4）格列奈類和那格列奈在CKD患者中應(yīng)用原則：均可使用，無需調(diào)整劑量。

　　（5）α-葡萄糖苷酶抑制劑在CKD患者中應(yīng)用原則：FDA建議，Scr≥2mg/dl者禁用。阿卡波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整劑量，eGFR<30ml/（min·1.73m2）禁用；伏格列波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整劑量，eGFR<30ml/（min·1.73m2）慎用。

 

　　2、糖尿病合并肝功能異常

 

　　降糖藥物應(yīng)用原則：嚴(yán)重肝功能不全禁用二甲雙胍、磺脲類藥物、α-葡萄糖苷酶抑制劑。

 

　?。?）那格列奈：對輕度至中度肝病患者不需調(diào)整藥物劑量，嚴(yán)重肝病患者慎用。

 

　?。?）瑞格列奈：肝功能損傷患者應(yīng)慎用，重度肝功能異?；颊呓?。

 

　?。?）胰島素增敏劑：如患者有活動性肝病的證據(jù)或ALT水平超過正常上限2.5倍，則不推薦。

 

　　（4）沙格列?。狠p、中度肝功能受損者無需進(jìn)行劑量調(diào)整，中度肝功能受損者需謹(jǐn)慎，不推薦用于嚴(yán)重肝功能受損的患者。

　?。?）維格列汀：開始給藥前ALT或AST>正常值上限3倍者禁用。

 

　?。?）利格列?。焊喂δ苁軗p者不需調(diào)整劑量。

 

　?。?）阿格列?。狠p、中度肝功能受損的患者不需調(diào)整劑量。目前尚無嚴(yán)重肝功能受損患者的臨床用藥經(jīng)驗。

 

　?。?）西格列?。狠p度或中度肝功能受損者不需調(diào)整劑量。目前尚無嚴(yán)重肝功能受損患者的臨床用藥經(jīng)驗。

 

　　1型糖尿病患者必須終生使用胰島素；2型糖尿病患者在飲食、運動及口服抗糖尿病藥物效果不好、出現(xiàn)急性合并網(wǎng)膜病變、尿毒癥等應(yīng)激狀態(tài)（嚴(yán)重感染、急性心梗、腦卒中等）、大中型手術(shù)圍手術(shù)期及圍孕產(chǎn)期也必須使用胰島素治療；除上述情況外的2型糖尿病患者應(yīng)考慮使用口服抗糖尿病藥物。

 

　　二、依患者體形選藥

 

　　理想體重（公斤）：身高（厘米）-105，如果實際體重超過理想體重10%，則認(rèn)為體形偏胖，首選雙胍類或糖苷酶抑制劑，因為該類藥物有胃腸道反應(yīng)和體重下降的副作用，對于超重或肥胖患者來說，運用此類降糖藥物是比較合理的；如果實際體重低于理想體重10%，則認(rèn)為體形偏瘦，應(yīng)該優(yōu)先使用胰島素促分泌劑（包括磺脲類和苯甲酸衍生物），因為該類藥物有致體重增加的副作用，對于消瘦者很合適。

 

　　三、按高血糖類型選藥

 

　　如果是單純的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，則首選糖苷酶抑制劑；如果以餐后血糖升高為主，伴有餐前血糖輕度升高，應(yīng)首先考慮苯甲酸衍生物；如果空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應(yīng)考慮用磺脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類。

　　四、按有無其他疾病選藥

 

　　如果患者還有高血脂、高血壓、冠心病等疾病，首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑；如果患者有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；如果患者有慢支、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮類；如果患者有較嚴(yán)重的心肝腎肺等全身疾病，則最好使用胰島素。

 

　　對于老年患者，因為對低血糖的耐受能力差，不宜選用長效、強(qiáng)力降糖藥物，而應(yīng)選擇服用方便、降糖效果溫和的降糖藥物，如諾和龍。

 

　　對于兒童來講，1型糖尿病用胰島素治療；2型糖尿病，目前只有二甲雙胍被FDA批準(zhǔn)用于兒童。

 

　　另外，還要充分考慮到病人服藥的依從性，對于經(jīng)常出差，進(jìn)餐不規(guī)律的病人，選擇每天服用一次的藥物（如格列美脲）更為方便、合適，順應(yīng)性更好。

 

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