抗組胺藥是皮膚科常用藥，是醫(yī)師處方量最大的藥物之一，而且品種繁多，臨床常用藥物多達20多個。抗組胺藥治療哪些疾病有效？如何根據(jù)臨床疾病特點選擇合適的抗組胺藥，以達到最佳療效，同時又使不良反應(yīng)降到最低；特殊人群如妊娠、哺乳期婦女、兒童、老年人及有肝腎損害的患者應(yīng)該如何選擇抗組胺藥等均是皮膚科醫(yī)生關(guān)注的問題。有鑒于此，中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病學(xué)專業(yè)委員會環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組組織國內(nèi)部分專家對抗組胺藥的臨床應(yīng)用達成初步共識。

　　一、概念和分類

　　1.概念：

　　抗組胺藥專指通過與組胺受體結(jié)合而拮抗組胺病理作用的藥物，即組胺受體拮抗劑。其他可以拮抗組胺作用的藥物如腎上腺素、腎上腺糖皮質(zhì)激素等不在此列?？菇M胺藥并非與組胺受體簡單結(jié)合，而是將被組胺激活的受體下調(diào)至未激活的狀態(tài)，故又稱為組胺受體反向激動劑。目前已證明有4種組胺受體，其中H1受體激活引起瘙癢，毛細血管擴張和通透性增高，呼吸道、消化道平滑肌收縮及腺體分泌增加，臨床表現(xiàn)為典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)瘙癢、紅斑、風團以及鼻癢、流涕、噴嚏、氣喘、眼癢、結(jié)膜充血等癥狀。本文所說的抗組胺藥指組胺H1受體拮抗劑。

　　雖名為抗組胺藥，H1受體拮抗劑并非僅拮抗組胺，還有某些抗炎作用。如氯雷他定可以減少肥大細胞釋放組胺、白三烯等炎癥分子，通過NF-κB通路抑制細胞黏附分子、IL-5等炎癥相關(guān)分子的表達［1］；西替利嗪、左西替利嗪可以抑制嗜酸粒細胞的游走、活化；咪唑斯汀兼有抗白三烯作用，盧帕他定兼有抗血小板活化因子作用，奧洛他定可以拮抗神經(jīng)源性瘙癢、降低抗原提呈細胞的功能等?？菇M胺藥抗炎作用的臨床意義尚需進一步研究。

　　2.分類：

　　分為第一代及第二代兩類。兩代藥物在用法、用量、不良反應(yīng)、使用注意事項等多方面有所不同。一代多為親脂性，易透過血腦屏障，產(chǎn)生中樞抑制，稱為鎮(zhèn)靜性抗組胺藥。代表藥物有氯苯那敏、苯海拉明、賽庚啶、羥嗪、去氯羥嗪、曲普利啶、美喹他嗪、新安替根、異丙嗪等。此類藥物半衰期短，需要每日服用2~3次。不良反應(yīng)和使用注意事項見安全性部分。

　　第三代或新型抗組胺藥目前尚未得到公認。二代抗組胺藥不容易通過血腦屏障，中樞抑制發(fā)生率低，又稱為非鎮(zhèn)靜性或低鎮(zhèn)靜性抗組胺藥。代表藥物有氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、枸地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、咪唑斯汀、依巴斯丁、奧洛他定、盧帕他定、苯磺貝他斯汀、比拉斯汀等。

　　二、適應(yīng)證

　　適應(yīng)證：適合治療組胺參與的炎癥和瘙癢。最佳適應(yīng)證是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)引發(fā)的蕁麻疹、血管性水腫、特應(yīng)性皮炎、速發(fā)型接觸性反應(yīng)、嚴重全身過敏反應(yīng)（anaphylaxis，既往稱為過敏性休克）及藥物變態(tài)反應(yīng)等。Ⅱ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)由于有C3a、C5a等過敏毒素參與，可以導(dǎo)致肥大細胞脫顆粒，釋放組胺，因此也有一定療效。對Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的療效尚有爭議。對于假性變態(tài)反應(yīng)（如由組胺釋放劑引起的蕁麻疹）、可誘導(dǎo)性蕁麻疹、肥大細胞增多癥以及蟲咬反應(yīng)也有明顯療效。常用于多種皮膚病的止癢，但對于組胺不是主要介質(zhì)的瘙癢療效不佳。對遺傳性血管性水腫無效。嚴重全身過敏反應(yīng)及重癥藥疹單純使用抗組胺藥效果不佳。

　　三、使用方法

　　1.用藥原則：

　　抗組胺藥通過結(jié)合組胺H1受體來拮抗組胺引發(fā)的反應(yīng)，對于已經(jīng)發(fā)生的臨床癥狀不起作用，因此要在癥狀出現(xiàn)前給藥并規(guī)律用藥。臨床上常見一些慢性蕁麻疹患者在癥狀消失后即停藥，癥狀再次出現(xiàn)后再用藥，這種“按需”用藥的方式效果差，也不利于疾病的早日康復(fù)，應(yīng)連續(xù)、規(guī)律用藥，完全控制癥狀直至痊愈。由于口服抗組胺藥需要經(jīng)腸道吸收，達到一定血藥濃度后才能見效，因此，也應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)前提前用藥。研究發(fā)現(xiàn)，病程越長，患者體內(nèi)組胺受體表達水平越高，因此要盡快、徹底控制癥狀。由于多數(shù)皮膚病需要長期用藥，應(yīng)首選中樞抑制作用小的二代抗組胺藥。此外，在癥狀完全控制的前提下，小劑量用藥，采用間歇給藥維持，如逐日減藥或延長給藥間隔時間，直至停用。

　　2.常見病的治療：

　?。?）蕁麻疹：自發(fā)性蕁麻疹可以單純使用抗組胺藥治療。單一常規(guī)劑量二代抗組胺藥是慢性蕁麻疹的一線用藥，適合成人及兒童［2-3］。一代抗組胺藥由于有中樞抑制作用，影響學(xué)習和認知功能，不推薦長期使用。但急性蕁麻疹及慢性蕁麻疹急性發(fā)作，影響患者工作及生活時可以短期使用，比如癥狀重者可以早晨使用1種二代，晚上聯(lián)合1種一代，使用1~2周或更長。雖然有臨床研究認為，某些藥物優(yōu)于其他藥物，但目前總體而言，二代抗組胺藥療效差別不大。綜合73項隨機對照研究（9759例）的結(jié)果顯示，氯雷他定10mg/d、西替利嗪10mg/d、地氯雷他定5mg/d及咪唑斯汀10mg/d治療慢性蕁麻疹療效相當［4］。對于一種二代抗組胺藥常規(guī)治療1~2周效果不佳的難治性病例，換用其他結(jié)構(gòu)二代藥物可能有效［5］。此種情況，歐洲指南推薦首選增加原藥劑量（最高可以加至4倍），不推薦聯(lián)合使用兩種以上藥物［2］。但也有不同意見者。考慮我國國情，換其他結(jié)構(gòu)藥物或直接聯(lián)合使用2~4種抗組胺藥可能更合適。是否聯(lián)合相同結(jié)構(gòu)的藥物（相當于加量）療效更好值得研究。酮替芬有穩(wěn)定肥大細胞膜的作用及強鎮(zhèn)靜作用，可以在瘙癢劇烈者聯(lián)合使用。合并焦慮的患者，可以睡前加用多塞平25mg。對于上述治療依然無效的患者，應(yīng)該依據(jù)指南采用三線治療［2］。

　　多數(shù)急性蕁麻疹患者需要合用其他藥物（如抗感染藥物），抗組胺藥常規(guī)劑量使用至少1~2周，直至完全緩解。慢性蕁麻疹的療程為3～6個月，有時需要多個療程才能痊愈。臨床癥狀完全消失后即可以考慮減量，由每日1次改為隔日1次，逐漸增加間隔時間，直至停藥?？烧T導(dǎo)性蕁麻疹治療原則同自發(fā)性蕁麻疹。經(jīng)驗認為，寒冷性蕁麻疹首選賽庚啶、皮膚劃痕癥首選羥嗪類如西替利嗪。阿伐斯汀說明書指出其適合治療可誘導(dǎo)性蕁麻疹，且由于每日3次給藥，逐漸減量為每日2次、1次時，患者易于接受。

　?。?）皮炎濕疹類皮膚?。耗承裾钊缣貞?yīng)性皮炎可能有Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)參與，因此適合抗組胺藥治療，但單純應(yīng)用效果不好，多需要聯(lián)合其他藥物。治療原則及方法同蕁麻疹?？菇M胺藥可以有效控制特應(yīng)性皮炎的瘙癢［6］。二代藥物如氯雷他定的療效優(yōu)于一代藥如氯苯那敏［7］。對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過敏性鼻炎等的患者，首選二代抗組胺藥，癥狀重者同時在睡前短期（1~2周）加用有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥［8-9］?？菇M胺藥治療皮炎濕疹尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國外有些指南不推薦常規(guī)使用抗組胺藥治療特應(yīng)性皮炎，但也有相反意見。抗組胺藥對皮炎濕疹的療效需要進一步研究。

　?。?）其他皮膚?。嚎菇M胺藥物對緩解扁平苔蘚、丘疹性蕁麻疹、藥物性皮炎、玫瑰糠疹、日光相關(guān)性皮膚病、皮肌炎、銀屑病等的瘙癢有效［10］。對5806例瘙癢性皮膚病患者的研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者在服用10mg氯雷他定1h后瘙癢癥狀得到顯著緩解［11］。咪唑斯汀對光線相關(guān)性皮炎有更好療效。嚴重瘙癢的患者，除了選用二代抗組胺藥外，也可以聯(lián)合一代，甚至聯(lián)合多塞平、酮替芬。對于非組胺介導(dǎo)的瘙癢，如肝病、腎功能衰竭等引起的瘙癢，尚缺乏抗組胺藥有效性研究。