腫瘤在通過一定治療之后，有沒有效果，是要不要繼續(xù)這個方案的判斷依據之一。

通常判斷腫瘤治療的療效主要有：癥狀是否改善、檢測腫瘤標志物、影像學變化等。

但是，在現(xiàn)實中，以上三項很可能并不會完全統(tǒng)一。另外，新興起的PD-1免疫療法療效會出現(xiàn)一些像假進展和延遲反應等比較特殊的情況。

下面就來說說怎么判斷治療有沒有效果，哪些是必須要知道的。

1.并非腫瘤標志物越高，病情越重

腫瘤標志物（TM）是指腫瘤細胞產生和釋放的某種物質，常以抗原、酶、激素等代謝產物的形式存在于腫瘤細胞內或患者體液中。

常用的腫瘤標志物有肝癌的甲胎蛋白（AFP）、大腸癌的癌胚抗原（CEA）、前列腺癌的前列腺特異抗原（PSA）等。

很多病人剛發(fā)現(xiàn)罹患腫瘤時，被腫瘤標志物異常增高的數值嚇得暈頭轉向。

應該注意的是，由于腫瘤的生物學異質性，腫瘤標志物升高的程度千差萬別，不同腫瘤標志物的高低并不直接代表腫瘤的大小，更不能表明分期的早晚。

那么，腫瘤標志物正確的使用方法是什么呢？

對于已經確診的癌癥患者，腫瘤標志物的升降只能作為療效的大致參考指標，并不能作為判斷的標準。

有些病人治療后腫瘤標志物升高了，但是通過CT等影像學檢查手段卻發(fā)現(xiàn)病灶并沒有明顯增大或者擴散。

這種情況并不少見，可能是腫瘤活性增強了，也可能是腫瘤被殺滅釋放抗原導致，這個時候需要及時咨詢有經驗的腫瘤科醫(yī)生。

2.影像學檢查，判斷療效的主要手段

現(xiàn)在國際上通用的實體瘤療效評價標準(RECIST)中提出：

所有病灶消失為完全緩解(CR)；

原病灶長徑總和縮小30%為部分緩解(PR)；

原病灶長徑總和增加20%或出現(xiàn)新病灶為疾病進展(PD)。

療效介于PR與PD之間的，則為疾病穩(wěn)定(SD）。

對于療效判定為CR、PR和SD者，我們認為治療方案有效，而對于判定為PD者，則代表治療失效了。

通過CT或者MR等影像學檢查，準確測得腫瘤大小并與治療前相比，如果腫瘤縮小了或者維持不變，提示治療有效，可以繼續(xù)現(xiàn)行治療方案。

而如果腫瘤長大了或者腫瘤數量增多了，意味著可能需要更換治療方案。

3.PD-1的特殊療效評價：假進展和延遲反應

PD-1抗體免疫治療的患者起效稍慢，一般在2-3個月（8-12周）的時候會進行CT檢查，評估治療效果，在這個評估過程中就有可能出現(xiàn)假性進展和延遲反應這兩種特殊的情況。

假性進展是什么？

用PD-1治療一段時間之后，由于浸潤性免疫細胞的進入和水腫，導致的腫瘤體積增大，但是再用一段時間，腫瘤很可能又會逐漸縮小。這種情況在醫(yī)學上被稱為"假性進展"。

大概有7%-10%的免疫治療的癌癥患者會出現(xiàn)假性進展，但是不同的癌種中出現(xiàn)的概率也不一樣。

為什么會出現(xiàn)這種情況？

我們要知道，PD-1治療的主要原理就是增強免疫系統(tǒng)的活化，大量的T細胞和免疫調控細胞涌入腫瘤病灶區(qū)域。

從影像學的角度，確實能夠見到腫瘤陰影面積增大。

然而對這些病灶進行活檢，結果顯示：腫瘤細胞并無過多殘存，而以免疫細胞包括T淋巴細胞、吞噬細胞為主，直觀的影像學看起來像是腫瘤變大了。

這是因為免疫檢查點抑制劑激活了免疫細胞，使得免疫細胞大量富集在腫瘤表面或內部。

在后續(xù)的治療過程中腫瘤細胞和免疫細胞都會減少，這時候是腫瘤真正的減小。

怎么粗略判斷真假進展？

一般如果影像學增大，那么可以看看癥狀、腫瘤標志物、血液ctDNA等是不是在惡化，如果這些指標全都在變差，那么極有可能是真進展。

如果出現(xiàn)影像學增大，但是癥狀未出現(xiàn)惡化、甚至緩解，一般建議先不終止免疫治療，而繼續(xù)治療1～2個月。如果有效，腫瘤會表現(xiàn)出外觀和CT上的顯著縮小。

另外，判斷假進展還是真進展，除了需要觀察以上治療后的整體情況，還可以對增大的病灶進行穿刺、活檢。

延遲反應

臨床上將PD-1/PD-L1抗體治療12周后出現(xiàn)的治療反應劃歸為延遲反應。

延遲反應有3種：

第一種延遲反應：PD-1抗體治療的過程中腫瘤縮?。≒R），停止治療后腫瘤會進一步縮小，甚至消失（CR）。

第二種延遲反應：PD-1抗體治療初期腫瘤無明顯變化，評定為疾病穩(wěn)定（SD），繼續(xù)治療或停止治療后腫瘤才縮小，甚至消失。

第三種延遲反應：PD-1抗體治療初期腫瘤明顯增大或出現(xiàn)新病灶，評定為疾病進展（PD），若繼續(xù)抗體治療，腫瘤可能縮小。

對于假性進展和延遲反應療效的評價

為了更精確地判斷免疫治療的療效，2009年推出免疫相關反應評價標準（irRC）。

假進展的療效評估方法選擇

免疫相關反應評價標準（irRC）

在免疫相關反應評價標準規(guī)定下，即使有新病變出現(xiàn)，只要總腫瘤負荷并沒有增加25%以上，也可不認定為疾病進展。

對于免疫治療的假性進展和延遲反應，總結療效評價要點如下：

1、原則上在開始治療12周時進行第一次抗體療效評價，綜合RECIST和irRC評價結果以及患者基本情況決定是否繼續(xù)抗體治療。

2、如果RECIST和irRC均評價為疾病控制，治療相關毒性可耐受，建議繼續(xù)抗體治療，8～12周后再次評價。

3、如果在一開始治療之后出現(xiàn)腫瘤進展，但是病情沒有急劇惡化，這個時候，應該需要繼續(xù)治療并進行二次評價，因為腫瘤很有可能在腫瘤進展確定后4周內開始縮?。ㄖ委熡行В?，所以只有連續(xù)兩次評價腫瘤負荷均有增加，并且大于25%才被認定為腫瘤進展。

4、若RECIST評價為疾病進展，而irRC評價為疾病控制者，考慮免疫治療的潛在益處和風險后決定是否繼續(xù)抗體治療。一般而言，患者基本情況穩(wěn)定，瘤種為黑色素瘤、腎癌、膀胱癌、MSI-H實體瘤等PD-1/PD-L1抗體“敏感”腫瘤，繼續(xù)抗體治療。

5、如果前期為PD-1/PD-L1抗體單藥治療而治療相關副作用可耐受者，可考慮聯(lián)合免疫治療。

6、對于非小細胞肺癌等免疫治療欠敏感腫瘤或存在多種后線治療的腫瘤而言，此時應該考慮改成其他治療。

7、如果僅是局灶性進展，可以在聯(lián)合局部治療的基礎上繼續(xù)抗體治療。

8、如果RECIST標準和irRC均評價均為PD，提示疾病全面進展，放棄PD-1/PD-L1抗體治療。

9、假如患者基本情況穩(wěn)定，強烈要求繼續(xù)PD-1/PD-L1抗體治療并拒絕其他治療，可以嘗試尋找其他生物標志物幫助決定是否繼續(xù)PD-1/PD-L1抗體治療。

例如，再次穿刺腫瘤組織，觀察抗體治療后腫瘤浸潤淋巴細胞密度是否明顯升高，或者PET檢查，在此基礎上決定是否繼續(xù)抗體治療。如果繼續(xù)抗體治療，那4周后再次評價療效。

以上就是腫瘤治療相關療效的評價。