腫瘤在通過(guò)一定治療之后，有沒(méi)有效果，是要不要繼續(xù)這個(gè)方案的判斷依據(jù)之一。

通常判斷腫瘤治療的療效主要有：癥狀是否改善、檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)變化等。

但是，在現(xiàn)實(shí)中，以上三項(xiàng)很可能并不會(huì)完全統(tǒng)一。另外，新興起的PD-1免疫療法療效會(huì)出現(xiàn)一些像假進(jìn)展和延遲反應(yīng)等比較特殊的情況。

下面就來(lái)說(shuō)說(shuō)怎么判斷治療有沒(méi)有效果，哪些是必須要知道的。

1.并非腫瘤標(biāo)志物越高，病情越重

腫瘤標(biāo)志物（TM）是指腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì)，常以抗原、酶、激素等代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或患者體液中。

常用的腫瘤標(biāo)志物有肝癌的甲胎蛋白（AFP）、大腸癌的癌胚抗原（CEA）、前列腺癌的前列腺特異抗原（PSA）等。

很多病人剛發(fā)現(xiàn)罹患腫瘤時(shí)，被腫瘤標(biāo)志物異常增高的數(shù)值嚇得暈頭轉(zhuǎn)向。

應(yīng)該注意的是，由于腫瘤的生物學(xué)異質(zhì)性，腫瘤標(biāo)志物升高的程度千差萬(wàn)別，不同腫瘤標(biāo)志物的高低并不直接代表腫瘤的大小，更不能表明分期的早晚。

那么，腫瘤標(biāo)志物正確的使用方法是什么呢？

對(duì)于已經(jīng)確診的癌癥患者，腫瘤標(biāo)志物的升降只能作為療效的大致參考指標(biāo)，并不能作為判斷的標(biāo)準(zhǔn)。

有些病人治療后腫瘤標(biāo)志物升高了，但是通過(guò)CT等影像學(xué)檢查手段卻發(fā)現(xiàn)病灶并沒(méi)有明顯增大或者擴(kuò)散。

這種情況并不少見(jiàn)，可能是腫瘤活性增強(qiáng)了，也可能是腫瘤被殺滅釋放抗原導(dǎo)致，這個(gè)時(shí)候需要及時(shí)咨詢有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤科醫(yī)生。

2.影像學(xué)檢查，判斷療效的主要手段

現(xiàn)在國(guó)際上通用的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)中提出：

所有病灶消失為完全緩解(CR)；

原病灶長(zhǎng)徑總和縮小30%為部分緩解(PR)；

原病灶長(zhǎng)徑總和增加20%或出現(xiàn)新病灶為疾病進(jìn)展(PD)。

療效介于PR與PD之間的，則為疾病穩(wěn)定(SD）。

對(duì)于療效判定為CR、PR和SD者，我們認(rèn)為治療方案有效，而對(duì)于判定為PD者，則代表治療失效了。

通過(guò)CT或者M(jìn)R等影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確測(cè)得腫瘤大小并與治療前相比，如果腫瘤縮小了或者維持不變，提示治療有效，可以繼續(xù)現(xiàn)行治療方案。

而如果腫瘤長(zhǎng)大了或者腫瘤數(shù)量增多了，意味著可能需要更換治療方案。

3.PD-1的特殊療效評(píng)價(jià)：假進(jìn)展和延遲反應(yīng)

PD-1抗體免疫治療的患者起效稍慢，一般在2-3個(gè)月（8-12周）的時(shí)候會(huì)進(jìn)行CT檢查，評(píng)估治療效果，在這個(gè)評(píng)估過(guò)程中就有可能出現(xiàn)假性進(jìn)展和延遲反應(yīng)這兩種特殊的情況。

假性進(jìn)展是什么？

用PD-1治療一段時(shí)間之后，由于浸潤(rùn)性免疫細(xì)胞的進(jìn)入和水腫，導(dǎo)致的腫瘤體積增大，但是再用一段時(shí)間，腫瘤很可能又會(huì)逐漸縮小。這種情況在醫(yī)學(xué)上被稱為"假性進(jìn)展"。

大概有7%-10%的免疫治療的癌癥患者會(huì)出現(xiàn)假性進(jìn)展，但是不同的癌種中出現(xiàn)的概率也不一樣。

為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？

我們要知道，PD-1治療的主要原理就是增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的活化，大量的T細(xì)胞和免疫調(diào)控細(xì)胞涌入腫瘤病灶區(qū)域。

從影像學(xué)的角度，確實(shí)能夠見(jiàn)到腫瘤陰影面積增大。

然而對(duì)這些病灶進(jìn)行活檢，結(jié)果顯示：腫瘤細(xì)胞并無(wú)過(guò)多殘存，而以免疫細(xì)胞包括T淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞為主，直觀的影像學(xué)看起來(lái)像是腫瘤變大了。

這是因?yàn)槊庖邫z查點(diǎn)抑制劑激活了免疫細(xì)胞，使得免疫細(xì)胞大量富集在腫瘤表面或內(nèi)部。

在后續(xù)的治療過(guò)程中腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞都會(huì)減少，這時(shí)候是腫瘤真正的減小。

怎么粗略判斷真假進(jìn)展？

一般如果影像學(xué)增大，那么可以看看癥狀、腫瘤標(biāo)志物、血液ctDNA等是不是在惡化，如果這些指標(biāo)全都在變差，那么極有可能是真進(jìn)展。

如果出現(xiàn)影像學(xué)增大，但是癥狀未出現(xiàn)惡化、甚至緩解，一般建議先不終止免疫治療，而繼續(xù)治療1～2個(gè)月。如果有效，腫瘤會(huì)表現(xiàn)出外觀和CT上的顯著縮小。

另外，判斷假進(jìn)展還是真進(jìn)展，除了需要觀察以上治療后的整體情況，還可以對(duì)增大的病灶進(jìn)行穿刺、活檢。

延遲反應(yīng)

臨床上將PD-1/PD-L1抗體治療12周后出現(xiàn)的治療反應(yīng)劃歸為延遲反應(yīng)。

延遲反應(yīng)有3種：

第一種延遲反應(yīng)：PD-1抗體治療的過(guò)程中腫瘤縮?。≒R），停止治療后腫瘤會(huì)進(jìn)一步縮小，甚至消失（CR）。

第二種延遲反應(yīng)：PD-1抗體治療初期腫瘤無(wú)明顯變化，評(píng)定為疾病穩(wěn)定（SD），繼續(xù)治療或停止治療后腫瘤才縮小，甚至消失。

第三種延遲反應(yīng)：PD-1抗體治療初期腫瘤明顯增大或出現(xiàn)新病灶，評(píng)定為疾病進(jìn)展（PD），若繼續(xù)抗體治療，腫瘤可能縮小。

對(duì)于假性進(jìn)展和延遲反應(yīng)療效的評(píng)價(jià)

為了更精確地判斷免疫治療的療效，2009年推出免疫相關(guān)反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（irRC）。

假進(jìn)展的療效評(píng)估方法選擇

免疫相關(guān)反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（irRC）

在免疫相關(guān)反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定下，即使有新病變出現(xiàn)，只要總腫瘤負(fù)荷并沒(méi)有增加25%以上，也可不認(rèn)定為疾病進(jìn)展。

對(duì)于免疫治療的假性進(jìn)展和延遲反應(yīng)，總結(jié)療效評(píng)價(jià)要點(diǎn)如下：

1、原則上在開(kāi)始治療12周時(shí)進(jìn)行第一次抗體療效評(píng)價(jià)，綜合RECIST和irRC評(píng)價(jià)結(jié)果以及患者基本情況決定是否繼續(xù)抗體治療。

2、如果RECIST和irRC均評(píng)價(jià)為疾病控制，治療相關(guān)毒性可耐受，建議繼續(xù)抗體治療，8～12周后再次評(píng)價(jià)。

3、如果在一開(kāi)始治療之后出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，但是病情沒(méi)有急劇惡化，這個(gè)時(shí)候，應(yīng)該需要繼續(xù)治療并進(jìn)行二次評(píng)價(jià)，因?yàn)槟[瘤很有可能在腫瘤進(jìn)展確定后4周內(nèi)開(kāi)始縮?。ㄖ委熡行В灾挥羞B續(xù)兩次評(píng)價(jià)腫瘤負(fù)荷均有增加，并且大于25%才被認(rèn)定為腫瘤進(jìn)展。

4、若RECIST評(píng)價(jià)為疾病進(jìn)展，而irRC評(píng)價(jià)為疾病控制者，考慮免疫治療的潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)后決定是否繼續(xù)抗體治療。一般而言，患者基本情況穩(wěn)定，瘤種為黑色素瘤、腎癌、膀胱癌、MSI-H實(shí)體瘤等PD-1/PD-L1抗體“敏感”腫瘤，繼續(xù)抗體治療。

5、如果前期為PD-1/PD-L1抗體單藥治療而治療相關(guān)副作用可耐受者，可考慮聯(lián)合免疫治療。

6、對(duì)于非小細(xì)胞肺癌等免疫治療欠敏感腫瘤或存在多種后線治療的腫瘤而言，此時(shí)應(yīng)該考慮改成其他治療。

7、如果僅是局灶性進(jìn)展，可以在聯(lián)合局部治療的基礎(chǔ)上繼續(xù)抗體治療。

8、如果RECIST標(biāo)準(zhǔn)和irRC均評(píng)價(jià)均為PD，提示疾病全面進(jìn)展，放棄PD-1/PD-L1抗體治療。

9、假如患者基本情況穩(wěn)定，強(qiáng)烈要求繼續(xù)PD-1/PD-L1抗體治療并拒絕其他治療，可以嘗試尋找其他生物標(biāo)志物幫助決定是否繼續(xù)PD-1/PD-L1抗體治療。

例如，再次穿刺腫瘤組織，觀察抗體治療后腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞密度是否明顯升高，或者PET檢查，在此基礎(chǔ)上決定是否繼續(xù)抗體治療。如果繼續(xù)抗體治療，那4周后再次評(píng)價(jià)療效。

以上就是腫瘤治療相關(guān)療效的評(píng)價(jià)。