肝病

在等待供體的過程中，維持肝臟功能，治療各種并發(fā)癥，提高病人手術(shù)耐受性是等待期間治療的重要內(nèi)容。

1、胃底、食管曲張靜脈破裂出血

曲張靜脈破裂出血是終末期肝病病人門脈高壓所致的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對于準(zhǔn)備行肝移植的病人多主張采用非手術(shù)方法來控制出血，能耐受的病人可行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療。

對于即將行肝移植手術(shù)的病人可暫時行三腔管壓迫加藥物治療，如垂體后葉素和生長抑素等。三腔管壓迫時間不宜過長，一旦形成胃底食管瘺將大大增加手術(shù)風(fēng)險。TIPS近年來應(yīng)用漸少。無法控制的出血仍需手術(shù)治療。

總之，在治療方法選擇上應(yīng)盡量避免給將要進(jìn)行的肝移植手術(shù)帶來不良影響。正在出血的病人行肝移植術(shù)時可先探查門靜脈，如有血栓可取出降壓，也可術(shù)中行臨時門-腔分流。

２、糾正腹水與循環(huán)紊亂

終末期肝病病人，因肝功能異常而導(dǎo)致激素和血管活性物質(zhì)代謝紊亂，其綜合作用的結(jié)果是全身表現(xiàn)為高排低阻和內(nèi)臟表現(xiàn)為門脈高壓。

糾正低蛋白血癥以后出現(xiàn)的腹水是門脈高壓的表現(xiàn)，嚴(yán)重腹水的病人往往不愿喝水和減少輸液，這使得有效循環(huán)容量不足，造成腎前性腎損害，利尿劑也難以奏效，同時因大量腹水造成腹腔高壓，腎靜脈回流受阻進(jìn)一步損害腎臟功能，從而形成惡性循環(huán)。

在處理上應(yīng)先補(bǔ)充容量再利尿?？墒褂媚z體液擴(kuò)容，應(yīng)用前列腺素等藥物改善腎小球動脈血流，腹脹嚴(yán)重時可腹腔穿刺放腹水，也可長期置管引流，但前提是有效容量夠，否則可因放腹水后容量進(jìn)一步急劇減少而造成少尿或無尿。

終末期肝病病人周圍血管阻力降低，全身血管容量池加大，有些病人還伴有血管通透性增高，輸入的液體包括膠體液都漏到組織間隙中，造成全身組織水腫。在這種狀況下行肝移植手術(shù)是極端危險的，術(shù)中無論輸入多少液體都難以維持有效循環(huán)和正常血壓，所以術(shù)前必須予以糾正。

此時可輸入較大分子膠體堵住增大的血管內(nèi)皮間隙，最根本的方法是改善局部組織的供氧，清除血中的炎性介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

３、保護(hù)腎功能

關(guān)鍵是維持有效循環(huán)容量。不能因為腹水而減少入量，可以選用適當(dāng)方法解除腹腔高壓，使用利尿劑應(yīng)恰當(dāng)，避免使用腎毒性藥物和對腎臟有損害的血管活性藥物。對于無大量腹水且使用利尿劑無效的病人，可行持續(xù)血液濾過（CVVH）。

肝移植術(shù)前腎功能的保護(hù)治療是至關(guān)重要的，文獻(xiàn)報告肝移植術(shù)后仍需要腎臟替代治療的病人死亡率高達(dá)30-40%。

４、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和膽管炎

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎死亡率很高，在發(fā)生第一次自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎后1個月的死亡率為32%，1年死亡率約為78%。

肝硬化病人如果出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能突然損害、腹痛或肝性腦病的先兆，要注意有無自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。如果懷疑腹膜炎，腹腔穿刺檢查可明確診斷。最常見的致病菌是鏈球菌或革蘭陰性桿菌。

由膽管閉鎖和原發(fā)性硬化性膽管炎引起的肝硬化病人，易發(fā)生細(xì)菌性膽管炎，有時也發(fā)生在肝門部占位壓迫膽管或第一次肝移植術(shù)后出現(xiàn)膽道并發(fā)癥的病人。發(fā)生細(xì)菌性膽管炎時，需用較強(qiáng)的抗生素治療，同時，可以行肝臟穿刺膽管引流。

在沒有肝外感染的情況下，這類病人也可以行肝移植手術(shù)。感染灶的切除有利于改善病人的情況，術(shù)后只要給予合適的廣譜抗生素治療，并不會引起嚴(yán)重的術(shù)后感染。

５、防治肝性腦病

肝性腦病是肝硬化的常見并發(fā)癥。早期表現(xiàn)為清醒-睡眠規(guī)律的顛倒或嗜睡、對周圍環(huán)境的反應(yīng)遲鈍、抑郁和書寫變化。

肝性腦病可分為四期，Ⅰ期為焦慮、易怒、計算能力受損，Ⅱ期為性格改變、記憶力障礙、嗜睡，Ⅲ期可出現(xiàn)譫妄、昏睡，Ⅳ期則進(jìn)入昏迷。

細(xì)菌性腹膜炎、胃腸道出血、大量利尿和穿刺放腹水、電解質(zhì)紊亂等均可誘發(fā)肝性腦病。肝性腦病的治療主要包括去除誘發(fā)因素、抑制腸道菌群、減少食物中蛋白質(zhì)含量以及足夠的能量支持。

特別應(yīng)注意肝性腦病時病人可能發(fā)生誤吸，而少量誤吸是病人術(shù)后發(fā)生肺部感染的重要原因。如果肝性腦病處于Ⅲ、Ⅳ期時，應(yīng)行緊急肝移植術(shù)。肝移植術(shù)后肝性腦病可以糾正。

６、改善凝血

輕度凝血異常的患者，可以給予維生素K，促進(jìn)因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。當(dāng)凝血酶原活動度（PTA）小于40%時需要補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原。

血漿置換用于治療凝血障礙，可以顯著改善凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比率，提高纖維蛋白原水平，降低血膽紅素，并且不會造成容量負(fù)荷問題。

當(dāng)然，血漿置換有可能誘發(fā)或加重肝性腦病，但是通過降低置換速度和適當(dāng)補(bǔ)充蛋白調(diào)整滲透壓可以避免。在肝移植術(shù)前需要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方式，嚴(yán)重的凝血障礙患者在術(shù)前PTA至少應(yīng)提高到30%。

血小板減少癥也是造成出血的重要原因。在等待肝移植過程中，一般狀況穩(wěn)定的患者，血小板計數(shù)<10×109/L應(yīng)給予補(bǔ)充血小板；存在發(fā)熱、脾功能亢進(jìn)、正在應(yīng)用二性霉素B或是抗生素等藥物、凝血障礙、血小板計數(shù)迅速下降或是出血的患者，血小板計數(shù)<20×109/L即應(yīng)開始補(bǔ)充血小板；在肝移植手術(shù)開始前，應(yīng)將血小板計數(shù)提高到50×109/L以上。血小板用量的計算依據(jù)是：給予100×109個血小板/m2體表面積，可使血小板計數(shù)增加5~10×109/L。

此外，還應(yīng)加強(qiáng)肝病患者營養(yǎng)支持治療。蛋白質(zhì)-熱量缺乏是此類患者最多見的營養(yǎng)問題，但除了適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充蛋白質(zhì)熱量之外，對行腸外營養(yǎng)的患者，還應(yīng)加入脂肪成分，同時建議增加維生素和微量元素的攝人。對極度衰弱的病人，術(shù)前也可應(yīng)用提高免疫能力的治療。