乙肝病毒

　　HBV感染嚴(yán)重危害人們的身體健康，可以出現(xiàn)肝硬化、肝癌，甚至危及生命的肝炎大爆發(fā)，如肝衰竭等。我國(guó)的慢性乙肝患者數(shù)量又是世界第一，因此，有關(guān)乙肝抗病毒治療的問(wèn)題格外引人注意。

　　十幾年以來(lái)，自從應(yīng)用核苷類似物（nucleosideanalogue,以下簡(jiǎn)稱NA）抗病毒以來(lái)，無(wú)數(shù)慢性乙肝患者受益。絕大多數(shù)病情穩(wěn)定，重新抖擻精神去追求自己的詩(shī)和遠(yuǎn)方。

　　然而，NA抗病毒雖然有效，究竟要服用多久？它畢竟是藥，而不是保健品，更不是補(bǔ)品。“乙友”們心里還是有個(gè)小疙瘩的：它能停嗎？它會(huì)不會(huì)有副作用？也會(huì)想：長(zhǎng)期服用它，為我?guī)?lái)的好處是否一定超過(guò)益處？

　　百日科普活動(dòng)快結(jié)束了，一直想和大家一起探討“乙肝抗病毒藥物能否停藥”這個(gè)問(wèn)題。但是，它很復(fù)雜，牽扯的方面很多。

　　一、停藥的需求

　　1.經(jīng)費(fèi)原因

　　“醫(yī)生，抗病毒藥物比較貴，我什么時(shí)候能夠停？”

　　現(xiàn)在，我國(guó)，歐美等各國(guó)指南都推薦試用強(qiáng)效低耐藥的NA抗病毒藥物。但是價(jià)格都不低。國(guó)產(chǎn)的一個(gè)月也要500元以上。1年至少要6000元以上。的確有很多人負(fù)擔(dān)很重，有停藥的需求。

　　2.擔(dān)心長(zhǎng)期用藥的副作用

　　“是藥三分毒”，大家都明白的道理。

　　3.其他需求

　　“醫(yī)生，我要生孩子，吃藥對(duì)胎兒不好，能停藥嗎？”

　　“醫(yī)生，我經(jīng)常出差，吃藥很不方便，能停藥嗎？”

　　“醫(yī)生，我年齡大，有高血壓，糖尿病等，要吃很多要，能?？共《舅幬飭幔?rdquo;

　　許多需求是醫(yī)生不得不考慮的，為病人著想嘛！

　　二、“搖擺”的停藥標(biāo)準(zhǔn)

　　停藥標(biāo)準(zhǔn)

　　在臨床治療中，大多數(shù)疾病用藥是有療程的，因此，有明確的停藥標(biāo)準(zhǔn)。如肺炎，抗菌素的使用有嚴(yán)格限制。多則幾天，長(zhǎng)則幾周。達(dá)到臨床治愈了，停藥不會(huì)復(fù)發(fā)。

　　高血壓、糖尿病等慢性病，停藥會(huì)導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，所以，它們的療程是終生用藥！

　　然而，慢性乙肝是一種非常特殊的疾病，目前它的治療療程，并沒(méi)有確定下來(lái)。1年，4年，10年？遺憾的是，人們?nèi)圆磺宄塑眨ㄋ幔╊愃莆镏委煈?yīng)當(dāng)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間，以及假設(shè)分析何種標(biāo)準(zhǔn)可以用于停止治療。

　　目前各大指南唯一公認(rèn)的停藥標(biāo)準(zhǔn)是HBsAg陰轉(zhuǎn)伴或不伴抗-HBs。達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，是臨床治愈，停藥后復(fù)發(fā)的機(jī)率極低。

　　但是，這個(gè)在目前醫(yī)學(xué)條件下，顯然比較難。迄今為止，尚無(wú)可靠證據(jù)提示經(jīng)核苷(酸)類似物治療多長(zhǎng)時(shí)間和有多少比例患者可能實(shí)現(xiàn)HBsAg消失。

　　其他停藥標(biāo)準(zhǔn)

　　其他停藥標(biāo)準(zhǔn)怎么樣呢：

　　如，2015年AASLD（美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)）：建議HBeAg陽(yáng)性無(wú)肝硬化成年患者獲得抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，經(jīng)一段時(shí)間鞏固治療停用NA（證據(jù)質(zhì)量：很低/推薦等級(jí):有條件）。

　　這個(gè)停藥標(biāo)準(zhǔn)，重新燃起了大家想停藥的熱望。然而，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，幾乎都是循證醫(yī)學(xué)的弱證據(jù)。而且，即使“大三陽(yáng)”變成“小三陽(yáng)”了，按指南停藥了，臨床上見(jiàn)到乙肝復(fù)發(fā)的比比皆是，大量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，各種NA停藥后復(fù)發(fā)的機(jī)率高達(dá)40%以上。

　　如此高的復(fù)發(fā)率，說(shuō)明這個(gè)停藥標(biāo)準(zhǔn)是需要推敲的。是冒著復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)去停藥，還是繼續(xù)用藥？臨床實(shí)踐中，包括我在內(nèi)的醫(yī)生們?cè)谟媚_去投票了，除非患者堅(jiān)決要求停藥，醫(yī)生會(huì)建議長(zhǎng)期服藥。

　　三、為什么要停藥？

　　從醫(yī)學(xué)角度看，

　　慢性乙肝抗病毒治療的目的是延緩或減少肝硬化、肝癌的發(fā)生，提供生存率和生活質(zhì)量。

　　除了“HBsAg陰轉(zhuǎn)伴或不伴抗-HBs”外，現(xiàn)行的各大指南的其他的停藥標(biāo)準(zhǔn)，高的乙肝復(fù)發(fā)率，顯然并不能從醫(yī)學(xué)、健康的角度上證實(shí)是可靠的。也許在未來(lái)會(huì)推出更切合實(shí)際的停藥標(biāo)準(zhǔn)。

　　從停藥的需求看，

　　經(jīng)費(fèi)原因、擔(dān)心藥物副作用、生育等等，需求很客觀，但是，都是病友自己想停藥。停藥？醫(yī)學(xué)的需求在哪里？過(guò)早停藥顯然不符合醫(yī)學(xué)規(guī)律。并不能推廣到所有人。

　　NA的副作用，如果使用過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生，或者即使有，病友都能夠耐受，為什么去想未來(lái)沒(méi)有發(fā)生的事呢？這是恐慌！以前的恐艾，恐乙肝，后來(lái)都證明是過(guò)度的?？指弊饔?，也是同樣。

　　四、總結(jié)：

　　1.慢性乙肝使用口服核苷類似物抗病毒治療，目前沒(méi)有固定療程。不會(huì)是終生，但也不是短時(shí)間。

　　2.醫(yī)學(xué)指南的作用是用來(lái)規(guī)范無(wú)序，是總結(jié)過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)。因此，不可能激進(jìn)，大多數(shù)是保守的。

　　3.病友對(duì)長(zhǎng)期服藥的恐慌是可以理解的。醫(yī)生應(yīng)該更多的指導(dǎo)和教育，而不是順從。

　　4.沒(méi)有實(shí)現(xiàn)“HBsAg轉(zhuǎn)陰”的停藥，不是醫(yī)學(xué)的需求。沒(méi)有實(shí)現(xiàn)臨床治愈的停藥，都不是真正的停藥，只是在嘗試停藥！