近年來，關(guān)于肝衰竭的診治取得了較大的進(jìn)展，但肝衰竭的診治仍是臨床上的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。

　　1 肝衰竭的發(fā)病機(jī)制

　　肝衰竭時(shí)肝細(xì)胞大量死亡，伴隨炎癥細(xì)胞浸潤和肝臟缺血性損傷，并超過其再生能力，肝功能失代償，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥，最終多臟器功能衰竭。其機(jī)制主要涉及直接損傷和免疫介導(dǎo)的間接損傷。直接損傷主要是指病毒、藥物、毒物及酒精等各種因素對肝臟的直接毒性作用。但免疫介導(dǎo)的間接損傷在肝衰竭的病程中至關(guān)重要，尤其是免疫細(xì)胞的激活，如枯否細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞（DC 細(xì)胞）、自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）、細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTLs）、調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）、Th17 細(xì)胞等，并產(chǎn)生相應(yīng)的炎癥細(xì)胞因子，造成炎癥瀑布樣反應(yīng)。上述免疫系統(tǒng)的激活主要是以T淋巴細(xì)胞激活為中心。T淋巴細(xì)胞包括輔助性T 淋巴細(xì)胞（Th）1、Th2、Th17、Treg 細(xì)胞。Th17 細(xì)胞可表達(dá)相應(yīng)的促炎因子如IL-17、IL-6、TNF-α 等，在免疫激活及促炎反應(yīng)中起著重要作用，而Treg 細(xì)胞則具有負(fù)向免疫調(diào)節(jié)及抑制炎癥反應(yīng)的作用，并且表達(dá)TGF-β 和IL-10 等細(xì)胞因子。兩者比例失衡可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，促炎和抑炎調(diào)節(jié)失衡，從而發(fā)生一系列疾病。有研究提示肝衰竭患者存在顯著的Treg/Th17 失衡，并與其預(yù)后密切相關(guān)，重建合適的Treg/Th17 比例有可能緩解發(fā)病進(jìn)程。

　　2 肝衰竭的分類和評估預(yù)測

　　根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，可將肝衰竭分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性/亞急性肝衰竭（acute-on-chronic liverfailure，ACLF）、慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。

　　臨床上一系列預(yù)測肝衰竭死亡風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)和模型主要有改良的Child-Pugh 評分、終末期肝病模型（MELD）、King’s College Hospital 標(biāo)準(zhǔn)（KCH標(biāo)準(zhǔn)）、序貫臟器衰竭評分（SOFA）、慢性疾病的健康評估（APACHE）、Clichy 標(biāo)準(zhǔn)、重型病毒性肝炎評分標(biāo)準(zhǔn)（SMSVH）等，但這些模型的準(zhǔn)確性還存在較大爭議。

　　3 肝衰竭的治療

　　3.1 內(nèi)科綜合治療

　　應(yīng)給予肝病患者足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)飲食。蛋白質(zhì)的攝入量至少為1 g?kg-1?d-1，除非患有嚴(yán)重的肝性腦病才限制其攝入量，建議能量攝入為39 Kcal?kg-1?d-1，45%肝衰竭患者往往存在低血糖，故需頻繁監(jiān)測血糖，靜脈補(bǔ)充葡萄糖有利于維持正常血糖水平，增強(qiáng)免疫力，減少感染。前期研究發(fā)現(xiàn)，添加益生菌和纖維素到標(biāo)準(zhǔn)飲食配方中可減少肝損傷動物腸內(nèi)菌群移位，改善腸道免疫功能。慢性肝衰竭患者應(yīng)多餐，建議夜間服用少量含糖類和支鏈氨基酸（BCAA）等營養(yǎng)混合物作為點(diǎn)心，從而改善患者白蛋白水平和能量代謝。要密切監(jiān)測水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。

　　在病因治療方面，臨床上需積極尋找病因以期達(dá)到正確處理。檢測血清病毒標(biāo)記物，有服肝損藥物史者可檢測血清藥物濃度。對于HBV DNA陽性的肝衰竭患者，建議立即使用強(qiáng)效快速的核苷（酸）類藥物抗病毒治療，如患者高病毒載量且過去曾有應(yīng)用核苷（酸）類耐藥史者，建議加用阿德福韋酯。皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染者可使用阿昔洛韋。酒精性肝損傷引起的肝衰竭往往存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良及酒精依賴，因此合適的營養(yǎng)支持和飲食指導(dǎo)非常重要。另外，尚需采取心理疏導(dǎo)和抗依賴藥物緩解患者戒斷癥狀。藥物性肝損傷需立即停用可疑藥物，有研究認(rèn)為，N-乙酰半胱氨酸（NAC）對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有益。毒蕈中毒可考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素。妊娠急性脂肪肝所導(dǎo)致的肝衰竭建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展，須考慮人工肝和肝移植治療。

　　3.2 控制感染

　　主要病原菌有革蘭氏陰性腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、念珠菌等。文獻(xiàn)報(bào)道ACLF合并敗血癥病死率高達(dá)80%以上。很多患者入院時(shí)已存在潛在感染，如自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、敗血癥等。應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物，并及時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥。使用強(qiáng)效或聯(lián)合抗菌藥物治療無效時(shí)需警惕真菌二重感染可能。另有文獻(xiàn)報(bào)道肝衰竭患者使用特利加壓素或聯(lián)合去甲腎上腺素可逆轉(zhuǎn)感染性休克、改善微循環(huán)、減少出血及自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率，白蛋白的使用既可提升血容量，又有利于阻止感染及相應(yīng)的急性腎損傷。

　　3.3 防治肝性腦病及腦水腫

　　血氨和毒素共同作用引起肝性腦病，病情演變可發(fā)生腦水腫。肝性腦病的治療主要是去除誘因，如感染、出血、飲食等，酸化腸道，降血氨，對于Ⅲ期以上肝性腦病建議氣管插管，必要時(shí)行人工肝支持治療。口服利福昔明或抗感染治療可同時(shí)降低血氨及TNF水平。有學(xué)者提出一系列新的治療策略，如應(yīng)用抗TNF單克隆抗體、白蛋白透析系統(tǒng)清除TNF 等炎性因子、趨化因子受體拮抗劑等。NAC 也是一種既有肝臟保護(hù)又有腦保護(hù)效應(yīng)的藥物，可以維持腦內(nèi)谷胱甘肽正常水平，同時(shí)減輕腦水腫。80%以上的Ⅳ期肝性腦病存在腦水腫，顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦血流灌注不足，進(jìn)一步導(dǎo)致缺血缺氧性腦病。治療上建議維持腦灌注壓力＞50 mmHg，顱內(nèi)壓＜20 mmHg，如持續(xù)2小時(shí)以上，顱內(nèi)壓過高則可能導(dǎo)致不可逆的腦損傷。

　　3.4 防治消化道出血

　　需禁食，給予胃腸外營養(yǎng)支持，抑酸，維持血容量，保持Hb在8 g/dl左右，補(bǔ)液過多或Hb太高均易增加門脈壓力和再出血。降低門脈壓力，應(yīng)用內(nèi)臟血管收縮藥物，如生長抑素及其類似物，也可使用垂體后葉素、特利加壓素。

　　3.5 防治急性腎損害及肝腎綜合征

　　保持有效循環(huán)血量、積極糾正血流動力學(xué)紊亂，可靜脈輸注生理鹽水或給予血管活性藥物如特利加壓素。多巴胺也可能有利于糾正循環(huán)血氧的運(yùn)輸。控制感染，減輕內(nèi)毒素血癥也有利于腎功能的恢復(fù)。50%ALF患者可并發(fā)腎功能衰竭，并與預(yù)后密切相關(guān)，建議早期進(jìn)行持續(xù)腎替代治療（CRRT）。

　　3.6 防治肝肺綜合征

　　由于肝衰竭患者大量腹水及肝源性胸腔積液，易導(dǎo)致肺部功能受損，從而出現(xiàn)呼吸窘迫和衰竭。治療包括利尿劑的使用、胸腔穿刺引流等。當(dāng)PaO2＜80 mmHg時(shí)應(yīng)給予氧療（必要時(shí)給予氣管插管和呼吸機(jī)治療）。胸腔持續(xù)置管引流可增加感染及死亡風(fēng)險(xiǎn)，建議避免。

　　3.7 人工肝支持治療

　　人工肝支持治療主要適用于各種原因引起的早、中期肝衰竭，如PTA 20%～40%，INR 1.5～2.5，血小板＞50×109/L。如未達(dá)肝衰竭標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向，也可考慮早期干預(yù)。晚期肝衰竭患者（INR＞2.5 或PTA＜20%）也可治療，但風(fēng)險(xiǎn)大，需評估利弊后決定。非生物型已在臨床上廣泛使用并被明確有一定的療效，主要機(jī)制是通過體外透析裝置，清除各種有害毒素，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，等待肝移植。血漿置換、血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液濾過、血漿濾過透析、血漿置換聯(lián)合體外血漿吸附和血液濾過等均有應(yīng)用。

　　3.8 肝移植治療

　　目前，肝移植是治療中晚期肝衰竭最有效的治療手段。但由于供體短缺、費(fèi)用昂貴、手術(shù)并發(fā)癥及免疫抑制等嚴(yán)重限制了該項(xiàng)技術(shù)的廣泛開展。在等待肝移植過程中，如何確定哪些患者最需要肝移植至關(guān)重要。當(dāng)前可用的有MELD評分、KCH 標(biāo)準(zhǔn)、Clichy 標(biāo)準(zhǔn)等，各種預(yù)測模型對不同肝衰竭預(yù)測準(zhǔn)確性有差異。

　　文獻(xiàn)認(rèn)為，對于ACLF患者，存在下列情況需列入早期移植名單：MELD＞30，肝硬化基礎(chǔ)上HBV 再次復(fù)制、血清膽紅素水平≥170 μmol/L、存在肝性腦病。我國指南建議各種原因所致的中晚期肝衰竭經(jīng)內(nèi)科綜合治療及人工肝治療療效差者可行肝移植治療；ALF 患者由于發(fā)病急，應(yīng)在內(nèi)科治療同時(shí)積極準(zhǔn)備肝移植，AASLD 強(qiáng)調(diào)有生命危險(xiǎn)的ALF 要行緊急肝移植；APASL 推薦ACLF 患者預(yù)測模型認(rèn)為3 個(gè)月內(nèi)死亡的患者應(yīng)行肝移植治療；CLD 患者內(nèi)科治療無效則建議盡早列入等待移植名單，以免病情加重耽誤移植時(shí)機(jī)。