慢性丙型肝炎病毒感染(CHC)是全世界慢性肝病最常見的病因，也是肝移植的首要指征。在美國，CHC影響著320多萬人，導(dǎo)致肝硬化、肝臟失代償、肝細(xì)胞癌以及死亡。

　　雖然美國HCV感染的發(fā)生有所減少，但是肝硬化的發(fā)生在增加，CHC相關(guān)死亡的人數(shù)到2030年才會漲到峰值。成功根除HCV仍然是首先要處理的問題，這與所有病因及肝臟相關(guān)預(yù)后的明顯減少、癥狀的緩解、生活質(zhì)量的提高和人群之間傳播的預(yù)防都是相關(guān)聯(lián)的。

　　二代直接作用抗病毒藥物(DAAs)的監(jiān)管批準(zhǔn)在HCV治療中標(biāo)志著一個非凡的轉(zhuǎn)折。每日一次口服核苷酸聚合酶抑制劑索菲布韋和每日一次蛋白酶抑制劑司美匹韋都被譽(yù)為是醫(yī)療突破。隨后很快就有其他制劑，包括由索菲布韋、雷迪帕韋、帕利瑞韋/利托那韋/奧畢他韋/達(dá)薩布韋加(或不加)利巴韋林所組成的全部口服藥組合。

　　有了這些方案，為病人提供安全有效(大多數(shù)人群中持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率超過90%)的替代干擾素和利巴韋林療方案的治療。這些治療方案具有良好的安全性，經(jīng)證明對多種基因型都有效，無論之前的治療失敗或潛在纖維化的程度。隨著這些治療方案的出現(xiàn)，我們將來有一天見證HCV在全世界的根除也是有希望的。

　　然而，對這些藥物的熱情已經(jīng)被其高成本的現(xiàn)實(shí)澆滅了，這是藥物使用的主要他障礙。治療12周，索菲布韋花費(fèi)84,000美元，司美匹韋花費(fèi)66,360美元，索菲布韋和雷迪帕韋花費(fèi)94,500美元，帕利瑞韋/利托那韋/奧畢他韋/達(dá)薩布韋花費(fèi)83,320美元。最近的研究結(jié)果都表明，這些DAAs為基礎(chǔ)的方案對于基因型1是合算的，最近致力于的折扣也使得這些方案更具成本效益。然而，成本效益和成本不是同一件事。在如此短暫的一段時間，將這些治療方案應(yīng)用于許多人的一個結(jié)果，就是存在著顯著的短期預(yù)算壓力。最近有報道說，2014年HCV治療方案的醫(yī)療保健支出超過了45 億美元，比2013年的2.86億美元高出15倍以上?？偟膩碚f，2014年處方藥物支出增加了13.1%，據(jù)估計HCV治療相關(guān)的醫(yī)療保健支出不久將會達(dá)到每年270億美元。

　　處方藥物費(fèi)用的暴漲帶來了巨大負(fù)擔(dān)，許多國家資助的醫(yī)療補(bǔ)助計劃和私人保險納稅人已經(jīng)通過限制晚期(Metavir F3或F4)肝硬化或有嚴(yán)重肝外表現(xiàn)的患者使用DAAs為基礎(chǔ)的治療方案來做出回應(yīng)。其他人都走遠(yuǎn)了;在德克薩斯州，醫(yī)療補(bǔ)助已決定絕對不會覆蓋索菲布韋。

　　這些限制是否合理?如果在特殊條件下存在一個同樣有效的替代療法，并且價格稍便宜，那這可能是合理的。然而，這并不是HCV的情況，特別是對那些不能耐受干擾素和利巴韋林為基礎(chǔ)的治療或該方案使用不理想的患者。此外，限制藥物分配意味著某些患者會比別人獲得更大的利益，并且選擇延緩治療不會給患者帶來不適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險之中。雖然我們明確晚期肝纖維化患者出現(xiàn)短期并發(fā)癥的風(fēng)險最高，但是纖維化程度較低的患者是否有風(fēng)險并不明確。

　　HCV延緩治療的真正花費(fèi)還不得而知。已經(jīng)證明，CHC的疾病進(jìn)展是非線性的，退伍軍人事務(wù)部數(shù)據(jù)庫最近的分析已經(jīng)證明纖維化進(jìn)展率可能比以前認(rèn)為的加速更快。因此，任何推遲或延緩治療的決定都會增加部分患者進(jìn)展為肝硬化的風(fēng)險，也增加其未來發(fā)生肝臟失代償或肝細(xì)胞癌的風(fēng)險。盡管高持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率一般都在更高程度的纖維化患者中，但延緩治療會帶來需要開始肝細(xì)胞癌或門靜脈高壓癥篩查的額外負(fù)擔(dān)。不幸的是，早期疾病階段的患者，疾病進(jìn)展的具體危險因素尚未明確，對于評估CHC臨床預(yù)后的已發(fā)表研究，已經(jīng)作為晚期肝硬化(F3-F4)的主要組成部分。輕中度肝硬化患者用抗病毒治療的準(zhǔn)確獲益和最佳時機(jī)仍是未知的。澄清未治早期HCV的附加數(shù)據(jù)將是很重要的。

　　此外，HCV相關(guān)醫(yī)療保健花費(fèi)的現(xiàn)有評估，主要集中于肝臟相關(guān)臨床預(yù)后，很可能低估了HCV相關(guān)疾病的真正負(fù)擔(dān)。CHC是一種全身疾病，與糖尿病、心血管疾病、精神疾病、腎功能不全和風(fēng)濕性疾病關(guān)系密切。因此，任何HCV治療的成本效益評估應(yīng)該是這些肝外并發(fā)癥應(yīng)考慮的因素。

　　最后，占慢性肝病相關(guān)個人費(fèi)用的比例也是很重要的。HCV的早期治療改善了主觀的患者預(yù)后，包括疲勞和抑郁癥，據(jù)報道，治療美國所有HCV基因型1感染患者將導(dǎo)致每年的工作相關(guān)效率增長27億美元，生活質(zhì)量明顯改善。臨床醫(yī)生和研究人員收集患者自報預(yù)后的數(shù)據(jù)，引出特定目標(biāo)，這對于患者獲得拒絕治療總費(fèi)用的完整圖表是最為重要的。

　　鑒于我們對早期患者進(jìn)行危險分層的能力有限，疾病加速進(jìn)展的可能性和新療法的非凡功效，是一個為所有人提供治療的有說服力的論點(diǎn)。事實(shí)上，美國肝病-傳染病學(xué)研究學(xué)會HCV指南建議所有感染患者都應(yīng)該接受治療。而同時，治療輕中度患者明確獲益的證據(jù)目前是缺乏的?，F(xiàn)在觸碰到了新瓶頸，努力搜集有助于我們更準(zhǔn)確認(rèn)識延緩或延誤治療真正花費(fèi)的數(shù)據(jù)是勢在必行的。