6月9日消息：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院在大腸癌多學(xué)科綜合診治平臺上，近日通過二次“剿滅”的方法，成功為一例直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者切除了布滿轉(zhuǎn)移病灶的肝臟，為傳統(tǒng)意義上不可切除的轉(zhuǎn)移性肝癌找到了手術(shù)根治的機(jī)會，預(yù)計此類患者術(shù)后5年生存率將達(dá)到40%，而此前這類患者中位生存期僅為18個月。

　　結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，難治

　　在腸癌患者中，約有25%的人分別在初診時或在后續(xù)治療過程中發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。而多數(shù)患者的肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為多發(fā)性的腫瘤病灶。臨床中接受傳統(tǒng)化療和姑息治療的患者，中位生存期僅為18個月。

　　6個月前，51歲的患者老張被診斷為“直腸癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移”，腫瘤醫(yī)院大腸外科為其實施了根治性手術(shù)切除。鑒于其疾病病程屬于中晚期，主刀醫(yī)生、大腸外科副主任徐燁教授給他制定了詳盡的術(shù)后化療方案，試圖清除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。

　　然而，經(jīng)過4個周期的化療，患者的肝轉(zhuǎn)移病灶非但沒有縮小，反而有繼續(xù)變大的趨勢，轉(zhuǎn)移病灶主要集中于右肝，左肝僅有3枚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。

　　多學(xué)科聯(lián)合討論，可試

　　在每周一次多學(xué)科疑難病例討論會上，老張這個疑難病例被搬上了講臺。來自多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊的醫(yī)生各抒己見，試圖找到一個患者獲益比最大的治療方案。

　　“繼續(xù)盲目持續(xù)的化療，不僅患者不能夠從中獲益，相反還將承受更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。”化療專家一致認(rèn)為。此時，團(tuán)隊首席專家蔡三軍教授將目光轉(zhuǎn)向了肝臟外科主任王魯教授：“你覺得有可能將轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)切除嗎？”

　　王魯教授結(jié)合影像診斷中病灶所處的肝臟位置，提出一個全新的治療方案——不妨可以試一試ALPPS手術(shù)，即聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的兩步肝切除術(shù)。該手術(shù)通過調(diào)整改變肝臟血流，促進(jìn)正常肝組織再生，以最大范圍切除肝腫瘤，提高切除率。現(xiàn)在該技術(shù)多應(yīng)用于治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病例。世界上僅有少數(shù)醫(yī)院的肝臟外科成功開展過該類手術(shù)，國內(nèi)醫(yī)院開展甚少。

　　文獻(xiàn)報道，截止到2013年年末，全球開展ALPPS手術(shù)僅200余例。圍術(shù)期死亡率10%-15%，手術(shù)并發(fā)癥率40%，手術(shù)風(fēng)險高于常規(guī)肝癌切除手術(shù)。目前文獻(xiàn)中報道手術(shù)失敗的病例多是由于嚴(yán)重的腹腔出血或感染，致使健側(cè)肝臟增生尚未完全，便倉促二次手術(shù)所致。

　　臨床實戰(zhàn)環(huán)節(jié)，挑戰(zhàn)

　　王魯教授介紹說，肝臟轉(zhuǎn)移患者由于接受過長期化療，肝臟損害嚴(yán)重，失去了手術(shù)根治切除的機(jī)會。另外，造成手術(shù)切除率較低的主要原因是，腫塊累及肝臟體積范圍。有的腫瘤在技術(shù)層面雖然可以切除，但如果殘留下的正常肝臟體積小于40%的“警戒線”，便會難以維持肝臟術(shù)后的正常代謝功能，依舊不能實施手術(shù)切除。

　　理論上，手術(shù)醫(yī)生只需將老張右半個肝臟切除+左邊肝臟局部病灶切除，便可以“清除”肝臟中的所有腫瘤病灶。但，左半個肝臟體積過小，手術(shù)后殘余肝體積僅占全肝體積的26.7%，公斤體重比例為0.42%，而正常人所必須的體重體積至少0.6%。“盲目的手術(shù)切除，極易導(dǎo)致術(shù)后肝臟代謝功能失效和各類并發(fā)癥的發(fā)生。”多學(xué)科團(tuán)隊外科專家說。

　　兩次手術(shù)“剿滅”，成功

　　王魯教授和其團(tuán)隊決定采用“分步實施”的方法。他形象地將手術(shù)過程做了一個描述：醫(yī)生首先將左右肝臟進(jìn)行分離，把“好人”和“壞人”分開，然后將提供給“壞人”給養(yǎng)的通道切斷，進(jìn)而使右側(cè)肝臟快速萎縮。同時保留肝臟的肝動脈、肝管和肝靜脈，保證其充分發(fā)揮肝臟功能，并有助于加強(qiáng)左側(cè)肝臟的“營養(yǎng)供給”數(shù)量，讓它能夠在短時間內(nèi)迅速“長胖”，為以后手術(shù)切除后留下足夠體積的肝臟做好事先的“儲備”。

　　4月中旬，團(tuán)隊為患者實施“門靜脈右支結(jié)扎+左右肝劈離+左肝腫瘤切除及射頻消融+膽囊切除術(shù)”。手術(shù)后，患者的肝功能指標(biāo)正常，七天后CT檢查發(fā)現(xiàn)，左側(cè)肝臟體積明顯增大，預(yù)估手術(shù)后殘余肝臟體積約占全肝體積的34%，已接近40%的“達(dá)標(biāo)線”。首次手術(shù)后近一個月，患者左半肝體積達(dá)到40%的“安全線”，符合開展第二次手術(shù)的安全標(biāo)準(zhǔn)。

　　5月下旬，王魯教授再次為患者進(jìn)行二期手術(shù)，將彌漫眾多腫瘤病灶部位的右半側(cè)肝臟完整切除。手術(shù)后患者康復(fù)順利，肝功能指標(biāo)正常，復(fù)查CT后全肝未見腫瘤殘留。

　　專家建言 肝轉(zhuǎn)移患者未必都適宜

　　“并非所有的腸癌肝轉(zhuǎn)移患者都適宜選用此項治療手段。”王魯強(qiáng)調(diào)說，由于患者必須短期內(nèi)接受兩次手術(shù)，所以要求患者的身體狀態(tài)足夠好才可以承受。

　　對于大腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，蔡三軍教授給出的建議是，當(dāng)患者在傳統(tǒng)化療耐藥情況產(chǎn)生或者無效時，應(yīng)積極尋求新的治療方法。肝臟手術(shù)切除是一種唯一可以獲得根治和長期生存的有效手段。但是具體選用哪種最為合適的治療手段，則需要多學(xué)科團(tuán)隊的共同研討。