非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病（ALD）相似，但患者無過量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎 （NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。脂肪肝是全球重要的公共健康問題之一，亦是我國愈來愈重視的慢性肝病問題。下面由北京朝陽醫(yī)院肝病科主任姚鵬為大家?guī)恚?/p>

　　姚鵬，男，主任醫(yī)師， 醫(yī)學(xué)博士；教授，研究生導(dǎo)師。肝病科（消化內(nèi)二科）主任。擅長各種肝臟疾病，肝炎的抗病毒治療，抗纖維化治療，肝臟腫瘤的非手術(shù)治療，酒精肝脂肪肝及免疫性肝病的治療。

　　一、危險(xiǎn)因素

　　影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素很多，目前國內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素主要包括：飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖 、肝炎 病毒感染、遺傳因素、營養(yǎng)狀況等。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所造成的肝損傷有閾值效應(yīng)，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，肝損害風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加。然而，由于個(gè)體差異較大，也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系并不十分明確。

　　NAFLD的危險(xiǎn)因素包括：高脂肪高熱量膳食結(jié)構(gòu)、多坐少動(dòng)的生活方式，IR、代謝綜合征及其組分（肥胖、高血壓、血脂紊亂和2型糖尿病）。近期體質(zhì)量和腰圍的增加與NAFLD發(fā)病有關(guān)，腰圍比體質(zhì)量指數(shù)（BMI）更能準(zhǔn)確預(yù)測脂肪肝。在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒（HBV）感染患者肝脂肪變主要與IR和代謝紊亂有關(guān)；NAFLD是血清HBV DNA低載量的慢性HBV感染者血清轉(zhuǎn)氨酶增高的常見原因。

　　二、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1．有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g／d，女性≥20 g／d，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量>80g／d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。

　　乙醇量(g)=飲酒量(1111)×乙醇含量(％)×O．8。

　　2．臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)。

　　3．血清AST、ALT、1-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、TBil、Pr、平均紅細(xì)胞容積(MCV)和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白(cDT)等指標(biāo)升高。其中AST／ALT>2、GGT升高、McV升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，而CDT測定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常(但0GT恢復(fù)較慢)，有助于診斷。

　　4．肝臟超聲檢查或cT檢查有典型表現(xiàn)。

　　5．排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等。

　　符合第1—3項(xiàng)和第5項(xiàng)或第l、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷酒精性肝?。粌H符合第l、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診酒精性肝病。符合第1項(xiàng)，同時(shí)有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染證據(jù)者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。

　　三 、非酒精性脂肪肝診斷

　　1. 臨床診斷：明確NAFLD的診斷需符合以下3項(xiàng)條件：（1）無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周（女性< 70g/周）；（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；（3）肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝組織學(xué)診斷難以獲得，NAFLD工作定義為：（1）肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他原因可供解釋；和（或）（2）有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持續(xù)增高半年以上。減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確NAFLD的診斷。

　　四、酒精性肝病的治療

　　1．戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最重要的措施，戒酒過程中應(yīng)注意防治戒斷綜合征。

　　2．營養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需要良好的營養(yǎng)支持，應(yīng)在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、維生素c、維生素K及葉酸。

　　3．藥物治療：

　　(1)糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率。

　　(2)美他多辛可加速灑精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常”。

　　(3) 抗炎保肝藥物。腺苷蛋氨酸，多烯磷脂酰膽堿，甘草酸制劑、水飛薊素類、多烯磷脂酰膽堿和還原性谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生物化學(xué)指標(biāo)。

　　(4)抗肝纖維化治療。目前有多種抗肝纖維化中成藥或方劑，但須客觀評(píng)估其療效和安全性。

　　(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥(如門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等)。

　　(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3—6個(gè)月，并且無其他臟器的嚴(yán)重酒精性損害[12]。

　　五、脂肪肝治療

　　1.強(qiáng)調(diào)改變不良生活方式：通過健康宣教糾正不良生活方式和行為，推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入需減少2092～4184kJ（500～1000千卡）；改變飲食組分，建議低糖低脂的平衡膳食，減少含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入并增加膳食纖維含量；中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次以上，累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150min。通常需要有一定程度的體質(zhì)量下降才能有益于包括NAFLD在內(nèi)的代謝綜合征組分的康復(fù)。

　　2. 改善IR，糾正代謝紊亂：根據(jù)臨床需要，可用血管緊張素受體阻滯劑、胰島素增敏劑（二甲雙胍、吡格列酮、羅格列酮）以及他汀類等藥物，以降低血壓和防治糖脂代謝紊亂及動(dòng)脈硬化。

　　3. 保肝抗炎藥物防治肝炎和纖維化：根據(jù)疾病活動(dòng)度和病期以及藥物效能和價(jià)格，合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素（賓）、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等1～2種中西藥物，療程通常需要6～12個(gè)月以上。

　　4. 積極處理肝硬化的并發(fā)癥：根據(jù)臨床需要采取相關(guān)措施，防治肝硬化門靜脈高壓和肝功能衰竭的并發(fā)癥。