病歷報(bào)告

　　主訴患者女性，42歲，因“皮膚黃染7月余”入院。

　　既往治療經(jīng)過7月余前，患者發(fā)現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染，伴尿色發(fā)黃、乏力和腹脹，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查肝炎病毒學(xué)指標(biāo)陰性，經(jīng)甘草甜素、多烯磷脂酰膽堿膠囊、水飛薊賓等藥物治療后，上述癥狀并未緩解。

　　5月余前ALT、AST、TBIL復(fù)查。隨后患者就診于某三甲醫(yī)院，肝臟穿刺活檢病理檢查結(jié)果示“自身免疫性肝炎（AIH）、重疊藥物性肝損傷、早期肝硬化（G3S4）”。臨床診斷為“AIH、早期肝硬化、藥物性肝損傷”。經(jīng)保肝、熊去氧膽酸等藥物治療后，患者的癥狀及肝功能較前有所好轉(zhuǎn)。

　　患者規(guī)律服用熊去氧膽酸、雙環(huán)醇、水飛薊賓等藥物，但因再次出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染、尿黃、乏力，被收入北京大學(xué)第一醫(yī)院治療。

　　入院后診治經(jīng)過

　　查體全身皮膚及鞏膜黃染，雙下肢有凹陷性水腫，腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性。

　　輔助檢查凝血酶原活動(dòng)度（PTA）36%，甲胎蛋白（AFP）252ng/ml，免疫球蛋白（Ig）G36g/L，抗核抗體（ANA）滴度為1:1000，抗線粒體抗體陰性。甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、人類皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）血清學(xué)標(biāo)志物陰性。

　　影像學(xué)檢查腹部超聲及增強(qiáng)CT顯示肝硬化、腹腔積液。

　　肝臟彈性檢測肝彈性為33.3kPa。

　　AIH評分根據(jù)國際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）的AIH診斷評分系統(tǒng)，該患者被評為15分，屬于疑診AIH。為明確診斷，再次對其進(jìn)行肝活檢。

　　再次肝活檢組織病理檢查結(jié)果顯示，大部分肝實(shí)質(zhì)呈多小葉或橋接壞死，壞死帶已塌陷，匯管區(qū)周圍帶有較廣泛的小團(tuán)肝細(xì)胞再生；塌陷帶炎細(xì)胞可見三五成群的漿細(xì)胞，部分再生的肝細(xì)胞內(nèi)可見毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓。病理診斷為AIH、多次急性發(fā)作。

　　重新閱片外院肝組織病理檢查結(jié)果顯示，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)有多條橋接壞死帶，早期塌陷，周圍肝細(xì)胞保留伴再生；壞死帶玫瑰花結(jié)樣再生肝細(xì)胞團(tuán)周圍可見較多漿細(xì)胞浸潤第二次肝穿肝組織壞死范圍較第一次廣泛。

　　最終診斷完善肝臟組織學(xué)檢查后，患者的AIH評分為17分，可以確診AIH。

　　治療該患者有AIH治療絕對指征：明顯臨床癥狀及惡化表現(xiàn)；AST≥10×正常上限（ULN），組織病理學(xué)顯示多小葉壞死和橋接壞死。在上述保肝藥物治療基礎(chǔ)上加用潑尼松龍40mg/d聯(lián)合硫唑嘌呤50mg/d治療。潑尼松龍每2周減5mg，目前已治療5周。此外，PTA水平較入院時(shí)升高（63%），IgG和AFP水平下降（25.7g/L和78ng/ml）。

　　心得分享

　　AIH特點(diǎn)

　　AIH是免疫介導(dǎo)的肝細(xì)胞損害，女性多見，病理特點(diǎn)為界面性肝炎和漿細(xì)胞浸潤；ALT、AST以及γ球蛋白或（和）IgG水平增高，自身抗體（如ANA、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體1型或抗SLA/LP）陽性；臨床表現(xiàn)可為急性、慢性甚至是重型肝炎，免疫抑制劑治療有效。

　　結(jié)合該患者的病理、生化、血清學(xué)檢查，以及此前沒有病毒性肝炎、藥物和酒精所致的肝臟損害病史，因此可確診AIH。

　　AIH評分系統(tǒng)

　　在IAIHG評分系統(tǒng)中，AIH的組織病理學(xué)評分僅占5分（而臨床特征占7分，實(shí)驗(yàn)室檢查占14分，確診需＞15分），但肝活檢在診斷AIH方面仍具有重要意義，因此強(qiáng)烈建議患者就診時(shí)接受肝活檢，以明確診斷、制定合適的治療決策，并對療效和預(yù)后進(jìn)行評估。

　　AIH診斷

　　AIH的組織學(xué)改變具有一定的特征性，但不具有特異性。AIH組織學(xué)表現(xiàn)各不相同與疾病進(jìn)程有關(guān)。肝組織病理學(xué)診斷須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)（包括女性患者、高γ球蛋白血癥、血清循環(huán)自身抗體、免疫抑制治療有效等），同時(shí)要除外乙型或丙型肝炎病毒感染、威爾遜病（肝豆?fàn)詈俗冃裕?、酒精或非酒精性脂肪性肝炎和藥物性肝炎等疾病?/p>

　　在除外其他相似或容易混淆的疾病時(shí)，病理科醫(yī)師與臨床醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行充分的溝通。

　　該患者接受二次肝活檢時(shí)，缺乏界面性肝炎的表現(xiàn)（與肝內(nèi)炎癥的嚴(yán)重度有關(guān)）；而且筆者對第一次病理片重新閱片時(shí)，并未見到具有特征性的藥物性肝損傷改變，因此提醒我們，病理科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)師間的良好溝通，對診斷AIH很重要。

　　AIH病理表現(xiàn)與治療指征

　　中度至重度界面炎、橋接壞死、多小葉塌陷等組織學(xué)改變，是治療AIH的絕對指征。

　　肝活檢仍是確認(rèn)疾病完全緩解以及明確理想治療終點(diǎn)的唯一方法。

　　反映疾病嚴(yán)重度的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和組織學(xué)表現(xiàn)，是糖皮質(zhì)激素治療的絕對指征。血清AST水平＞10×ULN，或AST＞5×ULN同時(shí)血清γ球蛋白＞2×ULN者，如不治療，其6個(gè)月的死亡率高達(dá)60%。組織病理學(xué)檢查顯示橋接壞死或多小葉壞死者，若不治療，82%會進(jìn)展為肝硬化，5年死亡率為45%。與肝臟炎癥相關(guān)的癥狀，如乏力、關(guān)節(jié)痛等，同樣是治療的絕對指征。

　　總的來說，肝內(nèi)炎癥越重，越易進(jìn)展為肝硬化。目前學(xué)術(shù)界傾向于對病情較輕的患者也進(jìn)行免疫抑制治療，因?yàn)橛匈Y料表明，這些患者可能進(jìn)展為肝硬化。

　　當(dāng)然，對于非活動(dòng)期AIH，密切隨訪是關(guān)鍵。血清轉(zhuǎn)氨酶水平并不是判斷AIH患者病情輕重的敏感指標(biāo)。肝組織活檢仍是判斷是否需要治療的重要檢測手段。

　　AIH治療及注意事項(xiàng)

　　大多數(shù)AIH患者對免疫抑制治療應(yīng)答良好，免疫抑制治療可顯著改善重癥AIH患者的預(yù)后。

　　AIH治療方案是療程較長的潑尼松龍單藥或聯(lián)合硫唑嘌呤治療。

　　糖皮質(zhì)激素僅對有活動(dòng)性肝炎的患者有效。靜止期肝硬化患者不能從激素治療中獲益，而且副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。對脆性糖尿?。ㄒ卜Q不穩(wěn)定型糖尿病——編者注）、椎體壓縮、精神病和重度骨質(zhì)疏松患者，在糖皮質(zhì)激素治療前須慎重評價(jià)治療獲益。

　　治療前有嚴(yán)重血細(xì)胞減少癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2.5×109/L或血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L）的患者，或已知巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶完全缺乏者，應(yīng)避免使用硫唑嘌呤。醫(yī)師必須在治療前充分評估每種藥物的副作用及性質(zhì)，并向患者說明，應(yīng)在治療過程中預(yù)防和監(jiān)測藥物副作用。

　　肝硬化患者發(fā)生藥物毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)高于無肝硬化者（25%對8%）。在肝硬化患者中，常見血細(xì)胞減少，后者消弱了患者對硫唑嘌呤的耐受性。

　　該患者為肝硬化患者，在治療期間醫(yī)生須密切監(jiān)測其血象?；颊咦罱淮窝Ｒ?guī)檢查顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.26×109/L，血紅蛋白100g/L，血小板計(jì)數(shù)106×109/L。

　　應(yīng)根據(jù)療效和患者的耐受性，制定個(gè)體化的AIH治療方案。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清AST、ALT、γ球蛋白、IgG水平）恢復(fù)正常和肝臟炎癥活動(dòng)度的組織學(xué)緩解（肝組織病理檢查正常），是理想的治療終點(diǎn)。AIH治療的平均療程為18~24個(gè)月，定期復(fù)查非常重要。患者良好的依從性是獲得良好療效的關(guān)鍵。