病歷報告

　　主訴患者女性，42歲，因“皮膚黃染7月余”入院。

　　既往治療經過7月余前，患者發(fā)現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染，伴尿色發(fā)黃、乏力和腹脹，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查肝炎病毒學指標陰性，經甘草甜素、多烯磷脂酰膽堿膠囊、水飛薊賓等藥物治療后，上述癥狀并未緩解。

　　5月余前ALT、AST、TBIL復查。隨后患者就診于某三甲醫(yī)院，肝臟穿刺活檢病理檢查結果示“自身免疫性肝炎（AIH）、重疊藥物性肝損傷、早期肝硬化（G3S4）”。臨床診斷為“AIH、早期肝硬化、藥物性肝損傷”。經保肝、熊去氧膽酸等藥物治療后，患者的癥狀及肝功能較前有所好轉。

　　患者規(guī)律服用熊去氧膽酸、雙環(huán)醇、水飛薊賓等藥物，但因再次出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染、尿黃、乏力，被收入北京大學第一醫(yī)院治療。

　　入院后診治經過

　　查體全身皮膚及鞏膜黃染，雙下肢有凹陷性水腫，腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性。

　　輔助檢查凝血酶原活動度（PTA）36%，甲胎蛋白（AFP）252ng/ml，免疫球蛋白（Ig）G36g/L，抗核抗體（ANA）滴度為1:1000，抗線粒體抗體陰性。甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、人類皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）血清學標志物陰性。

　　影像學檢查腹部超聲及增強CT顯示肝硬化、腹腔積液。

　　肝臟彈性檢測肝彈性為33.3kPa。

　　AIH評分根據(jù)國際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）的AIH診斷評分系統(tǒng)，該患者被評為15分，屬于疑診AIH。為明確診斷，再次對其進行肝活檢。

　　再次肝活檢組織病理檢查結果顯示，大部分肝實質呈多小葉或橋接壞死，壞死帶已塌陷，匯管區(qū)周圍帶有較廣泛的小團肝細胞再生；塌陷帶炎細胞可見三五成群的漿細胞，部分再生的肝細胞內可見毛細膽管內膽栓。病理診斷為AIH、多次急性發(fā)作。

　　重新閱片外院肝組織病理檢查結果顯示，肝實質內有多條橋接壞死帶，早期塌陷，周圍肝細胞保留伴再生；壞死帶玫瑰花結樣再生肝細胞團周圍可見較多漿細胞浸潤第二次肝穿肝組織壞死范圍較第一次廣泛。

　　最終診斷完善肝臟組織學檢查后，患者的AIH評分為17分，可以確診AIH。

　　治療該患者有AIH治療絕對指征：明顯臨床癥狀及惡化表現(xiàn)；AST≥10×正常上限（ULN），組織病理學顯示多小葉壞死和橋接壞死。在上述保肝藥物治療基礎上加用潑尼松龍40mg/d聯(lián)合硫唑嘌呤50mg/d治療。潑尼松龍每2周減5mg，目前已治療5周。此外，PTA水平較入院時升高（63%），IgG和AFP水平下降（25.7g/L和78ng/ml）。

　　心得分享

　　AIH特點

　　AIH是免疫介導的肝細胞損害，女性多見，病理特點為界面性肝炎和漿細胞浸潤；ALT、AST以及γ球蛋白或（和）IgG水平增高，自身抗體（如ANA、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體1型或抗SLA/LP）陽性；臨床表現(xiàn)可為急性、慢性甚至是重型肝炎，免疫抑制劑治療有效。

　　結合該患者的病理、生化、血清學檢查，以及此前沒有病毒性肝炎、藥物和酒精所致的肝臟損害病史，因此可確診AIH。

　　AIH評分系統(tǒng)

　　在IAIHG評分系統(tǒng)中，AIH的組織病理學評分僅占5分（而臨床特征占7分，實驗室檢查占14分，確診需＞15分），但肝活檢在診斷AIH方面仍具有重要意義，因此強烈建議患者就診時接受肝活檢，以明確診斷、制定合適的治療決策，并對療效和預后進行評估。

　　AIH診斷

　　AIH的組織學改變具有一定的特征性，但不具有特異性。AIH組織學表現(xiàn)各不相同與疾病進程有關。肝組織病理學診斷須結合患者的臨床表現(xiàn)（包括女性患者、高γ球蛋白血癥、血清循環(huán)自身抗體、免疫抑制治療有效等），同時要除外乙型或丙型肝炎病毒感染、威爾遜?。ǜ味範詈俗冃裕?、酒精或非酒精性脂肪性肝炎和藥物性肝炎等疾病。

　　在除外其他相似或容易混淆的疾病時，病理科醫(yī)師與臨床醫(yī)師應進行充分的溝通。

　　該患者接受二次肝活檢時，缺乏界面性肝炎的表現(xiàn)（與肝內炎癥的嚴重度有關）；而且筆者對第一次病理片重新閱片時，并未見到具有特征性的藥物性肝損傷改變，因此提醒我們，病理科醫(yī)師的經驗及醫(yī)師間的良好溝通，對診斷AIH很重要。

　　AIH病理表現(xiàn)與治療指征

　　中度至重度界面炎、橋接壞死、多小葉塌陷等組織學改變，是治療AIH的絕對指征。

　　肝活檢仍是確認疾病完全緩解以及明確理想治療終點的唯一方法。

　　反映疾病嚴重度的實驗室檢查結果和組織學表現(xiàn)，是糖皮質激素治療的絕對指征。血清AST水平＞10×ULN，或AST＞5×ULN同時血清γ球蛋白＞2×ULN者，如不治療，其6個月的死亡率高達60%。組織病理學檢查顯示橋接壞死或多小葉壞死者，若不治療，82%會進展為肝硬化，5年死亡率為45%。與肝臟炎癥相關的癥狀，如乏力、關節(jié)痛等，同樣是治療的絕對指征。

　　總的來說，肝內炎癥越重，越易進展為肝硬化。目前學術界傾向于對病情較輕的患者也進行免疫抑制治療，因為有資料表明，這些患者可能進展為肝硬化。

　　當然，對于非活動期AIH，密切隨訪是關鍵。血清轉氨酶水平并不是判斷AIH患者病情輕重的敏感指標。肝組織活檢仍是判斷是否需要治療的重要檢測手段。

　　AIH治療及注意事項

　　大多數(shù)AIH患者對免疫抑制治療應答良好，免疫抑制治療可顯著改善重癥AIH患者的預后。

　　AIH治療方案是療程較長的潑尼松龍單藥或聯(lián)合硫唑嘌呤治療。

　　糖皮質激素僅對有活動性肝炎的患者有效。靜止期肝硬化患者不能從激素治療中獲益，而且副作用發(fā)生風險增加。對脆性糖尿病（也稱不穩(wěn)定型糖尿病——編者注）、椎體壓縮、精神病和重度骨質疏松患者，在糖皮質激素治療前須慎重評價治療獲益。

　　治療前有嚴重血細胞減少癥（白細胞計數(shù)＜2.5×109/L或血小板計數(shù)＜50×109/L）的患者，或已知巰嘌呤甲基轉移酶完全缺乏者，應避免使用硫唑嘌呤。醫(yī)師必須在治療前充分評估每種藥物的副作用及性質，并向患者說明，應在治療過程中預防和監(jiān)測藥物副作用。

　　肝硬化患者發(fā)生藥物毒副作用的風險高于無肝硬化者（25%對8%）。在肝硬化患者中，常見血細胞減少，后者消弱了患者對硫唑嘌呤的耐受性。

　　該患者為肝硬化患者，在治療期間醫(yī)生須密切監(jiān)測其血象?；颊咦罱淮窝Ｒ?guī)檢查顯示，白細胞計數(shù)3.26×109/L，血紅蛋白100g/L，血小板計數(shù)106×109/L。

　　應根據(jù)療效和患者的耐受性，制定個體化的AIH治療方案。實驗室指標（血清AST、ALT、γ球蛋白、IgG水平）恢復正常和肝臟炎癥活動度的組織學緩解（肝組織病理檢查正常），是理想的治療終點。AIH治療的平均療程為18~24個月，定期復查非常重要。患者良好的依從性是獲得良好療效的關鍵。